1.2.4.2 Hematologische maligniteiten

Tot de hematologische maligniteiten worden gerekend:

- acute en chronische myeloïde leukemie.
- acute en chronische lymfatische leukemie.
- myelodysplastisch syndroom (vroeger pre-leukemie).
- multipel myeloom (ziekte van Kahler).
- macroglobulinemie (ziekte van Waldenström).
- maligne lymfomen (ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom).
- polycytemia vera.
- myelofibrose (hier niet verder behandeld).

Bij deze ziekten kan het witte - en soms ook het rode - bloedbeeld variëren van sterk afwijkend tot volstrekt normaal. Bij een sterk afwijkend bloedbeeld kan de diagnose alleen op het microscopische beeld al met vrij grote zekerheid worden gesteld.

De leukemieën

Leukemieën zijn neoplasma's uitgaande van klonen van onrijpe hematopoietische cellen. Aanvankelijk prolifereren ze in het beenmerg zelf, maar in latere stadia komen ze in het perifere bloed, de milt, lymfklieren en andere weefsels voor. De leukemische cellen vertonen een rijpingdefect; zij kunnen niet uitrijpen tot normaal functionerende cellen. Door de ongebreidelde woekering van deze cellen in het beenmerg worden de normale cellijnen verdrongen, zodat daarvan cytopenieën ontstaan. De gevolgen zijn: anemie, verhoogde bloedingsneiging en verhoogde infectiegevoeligheid. Trombopenie ontstaat het eerst omdat trombocyten een levensduur van slechts ca. 10 dagen hebben. Vooral bij acute leukemie is trombopenie met verhoogde bloedingsneiging vaak het eerste klinische kenmerk. Bij chronische vormen van leukemie is vooral anemie een beginsymptoom. Zonder behandeling hebben leukemieën een infauste prognose. De incidentie van leukemie is ongeveer 13/100.000 personen/jaar.

De acute leukemieën
Het is van groot belang ALL en AML van elkaar te onderscheiden omdat zij verschillen in gevoeligheid voor cytostatica. Onderscheid kan worden gemaakt op morfologische kenmerken, op cytochemische kleurkenmerken en op celoppervlak- antigenen van leukemiecellen door middel van monoklonale antilichamen. Door een Frans-Amerikaans-Engels samenwerkingsverband is een subtypering gemaakt van AML en ALL op grond van differentiatie en rijping, de zg. F.A.B. (‘French-American-British study group’) classificatie. Men raadplege hiervoor ref. 1. ALL komt het meest voor bij kinderen (80%) terwijl AML slechts 20%. Bij volwassenen is dit net andersom (80% AML tegen 20% ALL). Er zijn aanwijzingen dat omgevingsfactoren (veelvuldig gebruik van benzeen of pesticiden, blootstelling aan radioactieve straling) het ontstaan van AML kunnen bevorderen. De prognose van ALL bij kinderen is over het algemeen relatief goed, na intensieve behandeling is het genezingspercentage ongeveer 60%. Hiertegenover staat de veel slechtere prognose van AML bij kinderen en van AML en ALL bij volwassenen. Zonder beenmergtransplantatie is de 5-jaarsoverleving tussen 20 en 30%.

Klinisch beeld en laboratoriumbevindingen
De klinische beelden van ALL en AML lijken veel op elkaar. In sommige gevallen komt een preleukemische fase voor die maanden tot jaren kan duren voordat de acute leukemie volledig doorzet. In pre-leukemische fase kan aantal leukocyten verlaagd c.q. normaal zijn. Bij kinderen is het centrale zenuwstelsel vaker geïnfiltreerd met leukemische cellen dan bij AML. Veel gehoorde klachten zijn algehele malaise (moeheid), koorts. Er is vaak gewichtsverlies. Kinderen kunnen over pijn in de benen klagen (lijkt op groeipijn). Het beeld kan lijken op Pfeiffer (cave). In begin tandvleesbloedingen, later paarse vlekken, gezwollen armen. Pijn aan de gewrichten (urinezuur afzetting a.g.v. hoge celafbraak) kan voorkomen.

Complicaties
Leukostase kan ontstaan door afsluiting van de microcirculatie a.g.v. ophoping van blasten, waardoor hypoperfusie ontstaat, voornamelijk inlongen en hersenen. Het kan optreden bij meer dan 100 x 109/l blasten.
Bloedingen zijn een groot probleem; zij ontstaan meestal door trombopenie, soms door diffuse intravasale coagulatie. Bloedingsgevaar dreigt bij trombocyten <20 x 109/l.
Infectie is een universele complicatie van acute leukemie. De incidentie is omgekeerd evenredig met het aantal circulerende neutrofiele granulocyten. het grootste risico ontstaat als het aantal granulocyten daalt tot <0,5 x 109/l.
Hepatomegalie en splenomegalie door leukemische infiltratie wordt nogal eens gevonden bij ALL en soms bij AML. Ook lymfadenopathie wordt vaak gevonden bij ALL en sporadisch bij AML.

De diagnose berust op het aantonen van blasten in het beenmerg, in het perifere bloed en soms in extramedullaire weefsels. Blasten zijn jonge blazige vormen van de lymfatische en myeloïde reeks, waarbij de celkern nog nucleoli bevat. Onderscheid tussen ALL en AML kan worden gemaakt op morfologische kenmerken, cytochemische kleurkenmerken en op celoppervlakantigenen van leukemiecellen (aan te tonen door middel van monoklonale antilichamen).

De chronische leukemieën
De chronische leukemieën hebben een beduidend trager verloop dan de acute.

CML
CML is een klonale stamcelwoekering gekarakteriseerd door sterk toegenomen myelopoiese en door de aanwezigheid van het Philadelphiachromosoom. De meeste patiënten worden gediagnostiseerd in de chronische fase met een sterk verhoogd aantal leukocyten (vaak >200 x 10⁹/l) en splenomegalie (bij >90% van de patiënten). Deze fase kan 3 - 6 jaar duren. De klachten zijn die van anemie, gewichtsverlies, moeheid, koorts, terwijl een verhoogde urinezuurconcentratie jicht kan veroorzaken. In een later stadium kan de ziekte plotseling in een blastencrise overgaan, waarbij dan de klachten en verschijnselen van acute leukemie ontstaan. Deze vorm is nogal eens therapieresistent.
Laboratoriumonderzoek: leukocyten meestal >100 x 10⁹/l, in de differentiatie een toename van de granulocyten met linksverschuiving en de aanwezigheid in het perifere bloed van promyelocyten, myelocyten en metamyelocyten. Vaak wordt tevens eosinofilie en basofilie waargenomen. Chronische myeloïde leukemie komt maar weinig bij kinderen voor en wordt meestal bij volwassenen gevonden.

CLL
CLL is een vorm van leukemie die ontstaat uit een kloon van maligne getransformeerde B-cellymfocyten. In 5% is het een ontaarding van de T-cellijn.
De CLL-cellen lijken morfologisch op rijpe lymfocyten.
Het is de frequentst voorkomende vorm van leukemie. Het is een aandoening die het meest voorkomt boven het vijftigste levensjaar. De CLL-cellen hebben nogal eens een trisomie van chromosoom 12. De diagnose kan gesteld worden op basis van lichamelijk onderzoek en het perifere bloeduitstrijkje. Er is een flinke lymfocytose en de lymfocyten zijn klein en gelijkvormig. Als pathognomonisch wordt beschouwd de bevinding in de uitstrijk van de 'Gumprechtse Schollen'; dit zijn kapotgestreken leukemische celresten.
Differentiaaldiagnostisch is het van belang vroege CLL te onderscheiden van reactieve lymfocytose bv. bij virusinfecties. CLL bestaat uit monoklonale B-cellen, terwijl bij reactieve lymfocytose de lymfocyten polyklonaal zijn en meestal T-cellen zijn.
De diagnose is zeker als het beenmerg voor meer dan 30% geïnfiltreerd is met B-cellen met CD5 als oppervlakte-antigeen.
De ziekte wordt niet zelden bij toeval ontdekt tijdens routine laboratoriumonderzoek.
Het ziektebeloop kan zich over vele jaren uitstrekken, waardoor de doodsoorzaak vaak een andere is dan t.g.v. de leukemie. De klachten zijn over het algemeen mild en bestaan uit: klachten passend bij anemie, lymfomen en infecties. De meestal aanwezige hepatosplenomegalie leidt zelden tot symptomen.
De prognose is gerelateerd aan het klinische beeld waarbij met name de aanwezigheid van anemie en/of trombopenie gemiddeld met een korte (2,5 jaar) levensduur geassocieerd is tegenover, in het gunstigste geval, 8 - 10 jaar of soms langer.

Myelodysplastisch syndroom of preleukemie

Het is een klonale woekering op stamcelniveau. In het bloedbeeld ziet men een pancytopenie: anemie, leukopenie en trombopenie. De ziekte kan jarenlang weinig activiteit vertonen, soms alleen een milde anemie. Uiteindelijk ontstaat toch vaak een volledige acute leukemie met de naam refractaire anemie met exces aan blasten.

Multipel myeloom (ziekte van Kahler)

Kenmerkend voor deze aandoening is een monoklonale proliferatie van plasmacellen in het beenmerg en/of andere extramedullaire lokalisaties, waaronder het perifere bloed. Deze plasmacellen zijn ontaarde B-cel lymfocyten, die een paraproteïne produceren. Door de woekerende plasmacellen in het beenmerg wordt de productie van normale immunoglobulinen onderdrukt (gevaar van infecties). Het ziektebeloop loopt uiteen van een erg agressief ziektebeeld tot een indolente vorm, die in eerste instantie geen behandeling behoeft. In eerste lijn kunnen een verhoogd BSE, laag Hb gevonden worden. Bij verdenking kan een eiwitspectrum worden aangevraagd en vaak middels eiwitspectrum een paraproteïne worden gevonden. Meestal doet de ziekte zich voor boven het 40e jr. Symptomen zijn o.a.: malaise, frequente infecties (longen, urinewegen), vermoeidheid, rugpijn (osteolyse), neurologische afwijkingen en circulatiestoornissen (huid). In 50% treedt door de osteolyse hypercalciëmie op met als gevolg obstipatie, polyurie en braken (cave dehydratie). Als bij een patiënt lijdend aan multipel myeloom overproductie van monoklonale lichte ketens (een bijzondere vorm van paraproteïnen) optreedt, dreigt het gevaar van nierinsufficiëntie. De lichte ketens, die gemakkelijk worden gefiltreerd en gedeeltelijk geresorbeerd, zijn namelijk nefrotoxisch. Nierinsufficiëntie dreigt trouwens ook door de gevolgen van hypercalciëmie. Ad eiwitspectrum
Paraproteïnen kunnen in serum gevonden worden bij maligne B-cel aandoeningen als multipel myeloom, M. Waldenström en (soms) chronische lymfatische leukemie. De uitslag kan in sommige gevallen fout-negatief zijn. In urine kunnen dan lichte ketens voorkomen. Benigne paraproteïnemie (Am: MGUS), komt vooral voor bij ouderen (ca. 5 - 15%, toenemend % in oudere leeftijdsgroepen), SLE enz.. In sommige gevallen is het een voorbode van maligne ontaarding.

Macroglobulinemie of ziekte van Waldenström

De ontaarde cel bij deze aandoening is een geactiveerde B-lymfocyt, ook wel immunocyt genoemd, die een abnormaal IgM (= paraproteïne) produceert. De aandoening komt vooral voor boven het 50e jaar. Eerste symptomen zijn hemorragische verschijnselen, perifere neuropathie en die behorend bij anemie. Het klinische beeld (hyperviscositeitsyndroom gekenmerkt door o.a. hoofdpijn, duizeligheid, abnormale venen in de oogfundi) wordt bepaald door de mate van tumorcelinfiltratie en de hoeveelheid circulerende IgM. Het ziektebeeld kan lijken op het beloop bij M. Kahler en M. Hodgkin.

Maligne lymfomen: de ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom

Deze ziekten hebben gemeen dat zij i.h.a. gelokaliseerd zijn in lymfeklieren en in, wat men vroeger placht aan te geven, het reticulo-endotheliale systeem (R.E.S). Biologisch en klinisch zijn ze verschillend (zie leerboeken). De ziekte van Hodgkin onderscheidt zich van de andere lymfomen vanwege zijn karakteristieke aanwezigheid van de Reed Sternberg-cellen in de aangedane klieren. Het beloop wordt bepaald door de leeftijd van patiënt, het al of niet voorkomen van 'B'- symptomen, het histologische beeld en de klinische, op de uitgebreidheid gerichte, stagering. De aanwezigheid van ‘B’- symptomen vormt een onderdeel van de Ann Arbor stagerings classificatie en duidt op de aanwezigheid van systemische symptomen wat als prognostisch ongunstig wordt beschouwd. Het betreft koorts, vermagering en verspreide pijn. In het perifere bloedbeeld kan eosinofilie en monocytosis voorkomen. Tengevolge van beenmerg infiltratie kan een penie in alle cellijnen voorkomen. Het non-Hodgkin lymfoom is meestal een proliferatie van B-cellen (80%). De overige lymfomen zijn van T-cel origine. De meeste lymfomen ontstaan in lymfklieren, echter ook primaire lokalisaties buiten lymfoïde organen komen voor (maag, hersenen). Het beloop van het ziekteproces is ook hier erg afhankelijk van de classificatie: histologische en klinische uitbreiding van de ziekte. Deze ziekte geeft vanwege zijn B-cel achtergrond autoimmuun fenomenen zoals hemolytische anemie en auto-immuuntrombocytopenie.

De prognose is van beide ziektebeelden afhankelijk van de histologische typering en de klinische stagering. Dit moet van geval tot geval bepaald worden. Des te minder lymfocyten en des te meer Reed Sternberg-cellen met bizarre vormen in het beeld, des te slechter de prognose. De prognose van M. Hodgkin is gunstig in meer dan 75% der gevallen terwijl de kans op volledige remissie van non-Hodgkin lymfomen 30 - 40% is.

Polycythaemia vera

Polycythaemia vera wordt omschreven als een verhoogde erytrocytenproductie; men kan ook stellen verhoogd erytrocytenvolume. Polycythaemia vera komt overwegend op middelbare leeftijd en meestal bij mannen voor. De huisarts kan op deze aandoening attent worden door verhoogde waarden van aantal erytrocyten, Hb en de hematocriet. Leukocytose en trombocytose (vaak uitlopend op veneuze trombose) kunnen voorkomen. Patiënten presenteren zich met klachten als hoofdpijn, pijn in de vingers en jeuk. Symptomen zijn donkerrode nagels en lippen, rode conjunctivae en soms splenomegalie. Polycythaemia vera is te onderscheiden van verworven polycytemieën; in die gevallen is de verhoogde aanmaak van erytrocyten het gevolg van overmatige productie van erytropoietine. Oorzaken van verworven polycytemieën zijn bv. COPD, roken en niercarcinoom. In laatste geval is er sprake van ‘inappropriate’ productie van erytropoietine door de niertumor. Men spreekt van relatieve polycytemie als de verhoogde waarden van aantal erytrocyten en hematocriet het gevolg zijn van afname van het plasmavolume (door dehydratie of verbranding) en niet van toegenomen erytrocytenproductie.

Beenmerginfiltratie met metastasen

Karakteristiek voor tumorcelinfiltratie in het beenmerg is een leuko-erytroblastose: uitstroming van onrijpe myeloïde elementen en erytroblasten naar het perifere bloed. Echter een derde van de patiënten met leuko-erytroblastose heeft geen maligne aandoening

Verder in deze paragraaf:

• Niet-maligne aandoeningen
• Risicogrenzen

Print deze pagina