De San - Diagnostisch Handboek

10.1

Infecties


	- 10 Infecties - 10.1 Infectieziekten - 10.1.2 Diagnostiek - 10.1.2.1 Darminfecties

10.1.2.1 Darminfecties

Bij beoordeling van de indicatie voor fecesonderzoek bij acuut ontstane diarree blijkt het zinvol een indeling te maken op grond van enkele simpele klinische gegevens, te weten bloedbijmenging bij de diarree en koorts.

Klachtenpatronen

2A.1 (Acuut ontstane) diarree zonder bloedbijmenging, zonder koorts
Uit anamnestische gegevens kan afgeleid worden of het waarschijnlijk een voedselvergiftiging door toxines (Staphylococcus aureus, Clostridium, B. cereus) betreft of een virale gastro-enteritis.
Enkele criteria in dit opzicht: zijn er meerdere personen dan één binnen het gezin c.q. verpleeghuis e.d. aangedaan, de uitgebreidheid van de klachten: betreffen de symptomen alleen de darmen of is er ook sprake van opbraken en speekselvloed zoals bij toxines (bij toxines is de diarree zelden vanaf het begin bloederig).
Tijdsbeloop tussen blootstelling en optreden van klachten is bij een voedselvergiftiging meestal heel kort, bij een infectie gewoonlijk 2 - 3 dagen. Zolang de diarree niet langer dan een week duurt, is fecesonderzoek door middel van microscopische beoordeling van de ontlasting of kweek op darmpathogenen niet geïndiceerd.

Giardia lamblia
Darminfestatie met Giardia lamblia vertoont vaak een cyclisch terugkerend patroon van enkele dagen met diarree. Bij dergelijke, over meerdere weken recidiverende, klachten kan onderzoek op deze parasiet waardevol zijn. Gezien de onregelmatige uitscheiding van de cysten kan men op een onderzoek met een negatief resultaat infestatie niet uitsluiten. In de praktijk kan na drie keer negatief uitgevallen onderzoek naar deze parasiet en ontbreken van andere verklaring een proef-behandeling vaak succesvol zijn.
Bij kinderen zal het vaststellen van herhalende Giardia-infecties, met name als het geen importziekte betreft én als familie-onderzoek negatief uitvalt, een reden zijn tot verder onderzoek naar een eventueel onderliggende stoornis in de humorale immuniteit (IgA-deficiëntie?). De frequentie van IgA-deficiëntie is relatief hoog in Nederland (ca. 1 op 800).

Een nieuwe ontwikkeling is het aantonen van antigeen in feces met een ‘enzyme-immunoassay’. Deze methode, die gevoeliger is dan microscopisch onderzoek, is beproefd in de diagnostiek van G. lamblia en is beschikbaar in het Laboratorium voor Parasitologie in het Leids Universitair Medisch Centrum. Daarheen kan materiaal worden ingestuurd.

2A.2 (Acuut ontstane) diarree zonder bloedbijmenging, met koorts
Als het algemeen ziekzijn en de koorts mild zijn en de diarree niet ernstig is, zijn aanvullend fecesonderzoek en feceskweken zelden gerechtvaardigd.
Bij het in clusters voorkomen van patiënten met diarree en koorts (verpleeghuizen, instellingen, etc.) zijn wel feceskweken aangewezen.
NB.: Personen die recent in de tropen zijn geweest en koorts krijgen moeten altijd worden onderzocht op malaria, onafhankelijk van een trouwe inname van profylactische medicatie! Bij zulke reizigers zal overigens de kans op een positieve feceskweek met bv. Salmonella (zelden Shigella) ook groter zijn.

2A.3 (Acuut ontstane) diarree met bloedbijmenging, zonder koorts
Bacteriologisch en parasitologisch onderzoek van de feces is geïndiceerd na recent tropenbezoek (amoeben!) en bij verdenking op Clostridium difficile diarree. Verdenking hierop kan rijzen nadat de patiënt antibiotisch behandeld is en ernstige diarree krijgt. In het laatste geval vindt eerst een screening op Clostridium-toxinen plaats door een latex-agglutinatie reactie, gevolgd door bevestiging van de aanwezigheid van cytotoxinen in een celkweek. Bacteriologische kweek van Clostridium heeft geen zin uit het oogpunt dat veel stammen geen toxinen uitscheiden, maar wordt wel gedaan gezien de hygiënische consequenties (bv. in verpleeghuizen), het feit dat sommige stammen in later stadium opnieuw oxinen uitscheiden en ter uitsluiting van eventuele besmetting bij inflammatoire darmziekten. Ook voordat nadere diagnostiek naar een eventueel onderliggende inflammatoire darmziekte, bv. de ziekte van Crohn, plaats vindt zijn negatieve feceskweken informatief (i.e. uitsluiting
infectieuze oorzaak).

2A.4 (Acuut ontstane) diarree met bloedbijmenging, met koorts
Bacteriologisch (en op indicatie parasitologisch: amoeben) onderzoek van de feces is gewenst. Met antibiotische therapie hoeft niet direct begonnen te worden, men kan eerst even aanzien in afwachting van het resultaat voordat eventueel besloten wordt tot antibiotische therapie. Op basis van de kweekuitslag zal blind begonnen antibiotische behandeling zo nodig bijgesteld kunnen worden (is met name van belang bij te verwachten resistentie van microorganismen tegen bepaalde antibiotica, na verblijf in tropen). Bij aanhouden van de diarree kunnen negatieve feceskweken en parasitologisch onderzoek belangrijk zijn bij het onderscheiden tussen infectieuze en inflammatoire darmaandoeningen.

2A.5 Chronische (>1 - 11/2 week durende) diarree zonder bloedbijmenging, zonder koorts
Hoe langer de diarree aanhoudt, hoe kleiner de kans wordt dat de diarree een infectieuze oorzaak heeft; binnen de infectieuze oorzaken wordt de kans op althans een bacteriële zeer klein. De kans op een inflammatoire darmziekte of diverticulose of (>45 jr.) coloncarcinoom enz., neemt navenant toe. Indien aan ‘gewone’ darmbacteriën een rol kan worden toegeschreven (bv. bij dysbacteriose), dan berust dit steeds op een onderliggende verandering in anatomie (bv. fistels) of motiliteit (bv. diabetische neuropathie) van de darm. Onderzoek naar parasitaire infestatie met bijvoorbeeld Giardia (zie boven) of Trichuris is daarentegen geïndiceerd, met name bij malabsorptie van vet.

Onderzoeken
De meeste gevallen van diarree zonder algemeen ziekzijn van de patiënt zijn ‘self-limiting’. Bij darminfecties met diarree kunnen doorgaans geen pathogene micro-organismen uit de feces gekweekt worden; de meeste infecties worden waarschijnlijk veroorzaakt door virussen. De lage voorafkans op een bacteriële verwekker maakt dat feceskweken slechts bij een klein aantal patiënten met diarree na twee tot drie dagen een waarschijnlijke verwekker zullen opleveren. Feceskweken zijn wel geïndiceerd als:
- de patiënt onvoldoende reageert op de initiële behandeling c.q. de diarree langer dan een week aanhoudt.
- indien hygiënische aspecten betreffende het beroep van de patiënt (bereiding van voedsel voor anderen, verzorgingssector) een rol spelen.
- andere gevallen van diarree in gezin voorkomen.
- bij negatieve kweek per exclusionem andere dan infectieuze darmziekten worden overwogen of ter afweging van aanvullende diagnostiek door middel van bv. colonscopie.

Toelichting onderzoeken

Feceskweek
Verse feces voor kweek insturen, waarbij snel transport van het materiaal naar het laboratorium gewenst is (of feceswat in transportmedium toevoegen). Bij acute bacteriële darminfectie zal het micro-organisme meestal uit een eerste fecesmonster worden gekweekt. Een herhaling van de kweek is alleen geïndiceerd wanneer de eerste kweek na enkele dagen nog negatief is en de klachten aanhouden. Bij controle op dragerschap na darminfectie met bv. Salmonella species, worden altijd (drie) kweken van op achtereenvolgende dagen geloosde feces ingestuurd. Elke isolatie van de zg. pathogene darmbacteriën (Salmonella, Shigella, Campylobacter en Yersinia) moet als significant worden beschouwd; het klinisch beeld bepaalt of er sprake is van (asymptomatisch) dragerschap of actieve infectie.

Parasitologisch onderzoek op cysten, wormeieren en larven
Wormeieren die in feces worden aangetroffen zijn eieren van de spoelworm Ascaris lumbricoïdes, van mijnwormen, zoals Ancylostoma en Necator, en van Trichuris of Schistosoma.
G. lamblia en amoeben kunnen als cysten voorkomen. Inspectie van vers geloosde feces toont soms Enterobius en Taenia proglottiden, zelden Strongyloïdes. De plakbandmethode (sellotape tegen perianale huid) wordt aangewend voor infecties met oxyuren (Enterobius vermicularis). Soms worden bij toeval ook niet-pathogene protozoa gevonden, zoals Entamoeba coli, Endolimax nana, Jodamoeba butschlii en Dientamoeba fragilis (alleen pathogeen bij immuungecompromitteerden). Bij uitslag E. histolytica/dispar (onderscheid is morfologisch niet mogelijk, tenzij erythrocyten in de amoeben: E. histolytica) is differentiatie nodig (met de PCR), daar E. histolytica pathogeen is en E. dispar niet.
Opmerkingen:
- eieren en cysten worden intermitterend uitgescheiden, daardoor fout-negatieve uitslag mogelijk!
- het laboratorium moet aan de hand van verstrekte gegevens bepalen welke onderzoeken op feces worden uitgevoerd. Verstrek altijd voldoende klinische gegevens over het actuele probleem en formuleer een duidelijke vraagstelling. Als de patiënt recent op reis is geweest moet ten minste de bestemming worden vermeld!
- bij chronisch verloop van bepaalde worminfecties, bv. Strongyloïdes, is de verwekker in feces niet meer aan te tonen maar wel serologisch in het bloed; bij acute infectie is het net andersom.
- bij parasitologisch onderzoek maakt men gebruik van verse, liefst nog warme, feces of van gegefixeerde feces die geen snel transport vergt (navraag bij het laboratorium).

Verder in deze paragraaf:

Print deze pagina