10.1  Infecties

- 10 Infecties
- 10.1 Infectieziekten
- 10.1.2 Diagnostiek
- 10.1.2.2 Urineweginfecties

 

10.1.2.2 Urineweginfecties

Allereerst kan men vaststellen of de klachten over acute pijnlijke mictie niet veroorzaakt worden door een herpes genitalis (vaak zijn er zichtbare en kenmerkende huid-afwijkingen, voorts afscheiding, jeuk). Recidiverende klachten van acute pijnlijke en frequente mictie vormen altijd een indicatie voor nader urologisch onderzoek. De hieronder volgende werkwijze is gedeeltelijk ontleend aan de CBO consensus 2001 (1,2), waaraan o.a. het NHG zijn medewerking heeft gegeven.

Vrouwen

2B.1 Niet-zwangere vrouw met acuut ontstane pijnlijke en frequente mictie
Bij acute pijnlijke en frequente mictie (meest optredende symptoom van urineweginfectie) is de voorafkans op een bacteriŽle verwekker (bv. Escherichia coli) ruim 80%. Als oorzaak van een acute pijnlijke frequente mictie moet ook een seksueel overdraagbare aandoening (Gonokokken, Chlamydia trachomatis) in overweging worden genomen of een niet-infectieuze oorzaak (bv. interstitiŽle cystitis). Symptomen als koorts, algemeen ziek zijn, lendenpijn maken een gecompliceerde urineweginfectie als pyelonefritis (cave) waarschijnlijk.

Als eerste stap kan een nitriettest op een monster uit een middenstraalurine (nog geschikter is een eerste ochtendurine) uitgevoerd worden.
Valt deze negatief uit - zie echter verder voor fout-negatieve uitslagen - dan is onderzoek op leukocyten aangewezen (leukocytendipstick in willekeurig monster of. microscopie op leukocyten c.q. bacteriŽn in sediment afkomstig van een willekeurig monster dat ten hoogste 2 uur oud en koel gehouden is). Een positieve uitslag (positieve leukocytendipstick of >5 leukocyten c.q. >20 bacteriŽn bij 400x) geldt bacteriŽle urineweginfectie. Omdat in de huisartsenpraktijk de monsters ten tijde van onderzoek niet altijd aan de voorwaarden (<2 uur oud en koel bewaard) voldoen, verdient het gebruik van leukocytendipsticks de voorkeur.

Het urine onderzoek volgens CBO consensus impliceert dat antimicrobiŽle therapie gegeven zal worden bij positieve uitslag en nagelaten wordt bij negatieve uitslag. Tevens dat een gering percentage patiŽnten (i.e. met een positieve uitslag, doch geen bacteriŽle urineweginfectie als oorzaak van de klachten) ten onrechte antimicrobieel wordt behandeld hetgeen verkozen wordt boven een groter aantal ten onrechte niet te behandelen (1).

Als de bij een infectie passende afwijkingen (bacteriŽn, leukocyten) gevonden worden, is een urinekweek in eerste instantie niet noodzakelijk. Een kweek en bijbehorende gevoeligheids-bepaling zijn wel geÔndiceerd bij onvoldoende verbetering op de ingestelde therapie en recidiverende urineweginfecties. Als patiŽnt recidiverende urineweginfecties heeft, is er ůf sprake van een persisterende infectie (ruimte tussen verdwijnen ziekteverschijnselen en recidief <2 weken wijst in die richting) ůf van het steeds opnieuw geÔnfecteerd raken van de urinewegen. In het laatste geval moet bij het aantonen van verscheidene species in op elke infectie volgende kweken eerder aan een herinfectie worden gedacht, doch als steeds ťťnzelfde soort gekweekt wordt aan een persisterende infectie. Maakt een vrouw meer dan drie recidieven binnen een half jaar door, dan zou zij in aanmerking kunnen komen voor aanvullende beeldvormende diagnostiek naar afwijkende anatomie en motiliteit van de urinewegen, tenzij anamnese in eerste instant hiertoe geen aanwijzing geeft (bv. frequent geslachtsverkeer dat een risicofactor is voor re-infecties).

2B.2 Zwangere vrouw met acuut ontstane pijnlijke frequente mictie
Bij zwangere vrouwen kan zich in ca. 40% een symptomatische urineweginfectie, waaronder in enkele gevallen een pyelonefritis, ontwikkelen.
Dit relatief hoge percentage weerspiegelt het feit dat bij zwangeren een asymptomatische bacteriurie veel vaker overgaat in een symptomatische urineweginfectie. De CBO consensus urineweginfecties (1) ziet ondanks een vermoedelijk verband tussen bacteriurie en o.a. vroeggeboorte geen directe aanleiding om screening op (asymptomatische) bacteriurie te adviseren. Wel adviseert zij bij klachten de urine te onderzoeken zoals boven (2B.1) aangegeven (nitriettest, leukocyten of bacteriŽn). Bij positieve bevinding volgt verwijzing naar een specialist vanwege mogelijke schade voor de zwangerschap. Bij symptomen wijzend op pyelonefritis is directe verwijzing gewenst. Na herstel is het van belang gedurende het verdere beloop van de zwangerschap maandelijks controle op een mogelijke recidief urineweginfectie te verrichten.

Mannen

2B.3 Man met acuut ontstane pijnlijke en frequente mictie
Onderzoek kan gedaan worden als beschreven onder 2B.1. Bij klachten als afscheiding uit de urethra (mucopurulent of helder), branderige mictie moet gedacht worden aan een urethritis op grond van een SOA (zie hoofdstuk ĎSeksueel overdraagbare aandoeningení).

2B.4 Man met pijnlijke frequente mictie, perineale pijn, lage rugpijn, ejaculatieklachten
De symptomen wijzen op bacteriŽle of niet-bacteriŽle prostatitis c.q. prostatodynie. Onderzoek van prostaatvocht en semenkweek na toucher is gewenst. Indien klachten acuut zijn begonnen en daarbij gepaard gingen met koorts, perineale pijn en algemeen ziek zijn en bij toucher een pijnlijk vergrote prostaat gevonden wordt, is er sprake van acute prostatitis en kan het onderzoek van prostaatvocht of semen achterwege blijven. Een patiŽnt met acuut ontstane pijnlijke frequente mictie, hoge koorts en algemeen ziek zijn (zonder perineale pijn) verwijze men voor specialistische behandeling wegens vermoeden op een pyelonefritis.

2B.5 Recidiverende klachten
Herhaalde urineweginfecties bij de volwassen man zijn doorgaans het gevolg van een afwijking die een normale blaasontlediging hindert of van chronische bacteriŽle prostatitis. Nader specialistisch onderzoek is geÔndiceerd.

Kinderen (<12 jr.)

Bij kinderen, in het bijzonder bij zeer jonge (<1 jr.), presenteren urineweginfecties zich meestal met andere symptomen dan bij volwassenen, hetgeen de diagnosestelling kan vertragen temeer daar deze symptomen niet specifiek zijn.
Deze symptomen zijn: voedselaversie, braken, diarree, koorts (langer dan drie dagen zonder verklaring), en bij langer durende urineweginfectie: groeivertraging. Naarmate kinderen ouder zijn vertonen urineweginfecties zich gaandeweg meer met de symptomen die zich bij volwassenen voordoen.
Tijdige onderkenning van een urineweginfectie bij een (zeer) jong kind is van groot belang omdat de oorzaak meestal is gelegen in anatomische of functionele afwijkingen van de urinewegen en urineweginfecties dan uiteindelijk kunnen eiden tot ernstige complicaties op latere leeftijd - zoals beschadiging van nierparenchym leidende tot hypertensie en verlies van nierfunctie. Het onderzoek, zoals beschreven in 2B.1 (eerst met een nitriettest op een monster uit een middenstraalurine of (nog geschikter) een eerste ochtendurine; bij negatieve uitslag onderzoek op leukocyten, enz.) is de enige manier om bij dergelijke klachten de diagnose te stellen.
Een aparte groep binnen de kinderen wordt gevormd door meisjes (1 - 12 jr.) die lijden aan acuut ontstane pijnlijke en frequente mictie of opnieuw in bed plassen of Ďurge incontinenceí. De klachten kunnen veroorzaakt worden door urethritis of cystitis of (indien koorts >38,5įC en lendenpijn) pyelonefritis of (indien jeuk, afscheiding en roodheid) een vulvo-vaginitis. Bi deze aspecifieke klachten is eerst onderzoek op een urineweginfectie zoals beschreven in 2B.1 aangewezen. In alle hier beschreven gevallen is er bevestiging van de diagnose een kweek wenselijk. en positieve uitslag, of indien monstername problemen geeft, zijn altijd redenen voor verwijzing naar de kinderarts. Dit geldt met nog meer nadruk voor kinderen onder 1 jr.. Zoals uit bovenstaande volgt zal, vooral bij recidiverende urineweginfecties, beeldvormende diagnostiek geÔndiceerd zijn ter vaststelling van de causale anatomische of functionele afwijking van de urinewegen.

Toelichting onderzoeken

Nitriettest
De nitriettest is gebaseerd op het feit dat sommige micro-organismen nitraat (in de blaas) reduceren tot nitriet. Het nitriet wordt gedetecteerd. Bij positieve uitslag is er vrijwel zekerheid over bacteriŽle oorzaak van de urineweginfectie. (Fout-)negatieve uitslagen kunnen optreden als gevolg van:
- de bacterie is niet in staat nitraat in nitriet om te zetten (bv. Gram-positieve micro-organismen) of nitriet is wel gevormd doch verder omgezet en daardoor niet aantoonbaar.
- er kon niet voldoende nitriet gevormd worden: versterkte diurese (urine te verdund) of verblijf van de urine in de blaas was korter dan ca. 4 uur. Terwille van een langere verblijfstijd is een (eerste) ochtendurine als monster te prefereren.
- vitamine C gebruik.

Urinesediment
Binnen uiterlijk twee uur na afname onderzoeken, omdat beoordeling hierna onbetrouwbaar wordt door het lyseren van leukocyten en uitgroei van bacteriŽn. Dit bezwaar (onderzoek strikt binnen 2 uur) geldt niet voor het gebruik van leukocytendipsticks, die immers reageren op enzymen die in de urine vrij zijn gekomen uit gelyseerde leukocyten. De uitslag is afwijkend indien er meer dan vijf leukocyten of meer dan 20 bacteriŽn per gezichtsveld aangetroffen worden bij vergroting met objectief 400x.
opmerking: fout-negatieve uitslagen kunnen bij leukocytendipsticks optreden als gevolg van onjuiste hantering van de dipsticks.

Urinekweek
Een urinekweek is noodzakelijk voor het verrichten van een bacteriologische determinatie van verwekkers van urineweginfectie en gevoeligheidsbepaling voor antibiotica. Voor een juiste interpretatie van deze gegevens door de bacterioloog zijn relevante gegevens betreffende de symptomen en eventuele bevindingen onontbeerlijk. Urine (bij voorkeur middenstraalurine) kan slechts kortdurend (bij 20įC <3 ŗ 4 uur; bij 4įC <18 uur) worden bewaard voor verwerking; uitgroei van bacteriŽn tijdens opslag en vervoer naar het laboratorium zal het kiemgetal (aantal bacteriŽn/ml urine) belangrijk beÔnvloeden. Een Ďpositieveí urinekweek zonder klachten bij de patiŽnt zal slechts bij uitzondering (zwangerschap!) tot behandeling aanleiding geven omdat gebleken is dat in de meeste gevallen bij controle na enkele maanden de urine (spontaan) weer steriel is.

Dipslide (Uricult, Urotube)
Na 18 uur in de broedstoof levert de test een indruk van de bacteriedichtheid en hoeveelheid soorten bacteriŽn. Bacteriologische determinatie en bepaling van resistentiepatroon voor antibiotica is mogelijk na opsturen van de dipslide naar een bacteriologisch laboratorium.

Verder in deze paragraaf:

Print deze pagina
 
Copyright © 2002 - 2014 SAN - info@de-san.nl