De San - Diagnostisch Handboek

10.1

Infecties


	- 10 Infecties - 10.1 Infectieziekten - 10.1.2 Diagnostiek - 10.1.2.3 Luchtweginfecties

10.1.2.3 Luchtweginfecties

Het merendeel van de infecties van de onderste en bovenste luchtwegen wordt veroorzaakt door virussen. Zelden bestaat de behoefte de verwekker door serologisch onderzoek vast te stellen.
Bovenste luchtweginfecties die door bacteriën worden veroorzaakt (zoals otitis media, tonsillitis, acute bronchitis) zullen in de regel spontaan genezen; mede door de lage voorafkans op kweek van een bacteriële verwekker zal het zelden geïndiceerd zijn materiaal voor kweek af te nemen. Bij infecties van de onderste luchtwegen zal men bij voorkeur vóór het begin van de therapie sputum voor microscopisch onderzoek en kweek insturen om, als de patiënt onvoldoende reageert, de blind ingestelde therapie op geleide van de kweek te kunnen bijstellen. Groene verkleuring van neusuitvloed of sputum ontstaat bij een bacteriële infectie door bijmenging van granulocyten aan het slijm uit de luchtwegen, maar kan ook worden veroorzaakt door bijmenging van dode epitheelcellen bij bv. een virale infectie. Het opmerken van deze verkleuring is derhalve weinig informatief.

Regelmatige recidieven van luchtweginfecties vormen een indicatie tot nader onderzoek en kweek, vooral bij patiënten met ernstige COPD.

Sputumkweek
Een sputumkweek is noodzakelijk voor het verrichten van een bacteriologische determinatie van verwekkers van luchtweginfecties en gevoeligheidsbepaling voor antibiotica. Een kweek heeft slecht zin als kwalitatief goed sputum kan worden verkregen en geen speeksel, neusslijm, keelschraapsel, etc. In het laboratorium kan de kwaliteit van het sputum worden beoordeeld aan het Gram-preparaat van het sputum: veel leukocyten in afwezigheid van epitheelcellen duiden op een adequaat monster. Sputum wordt snel autolytisch hetgeen verder laboratoriumonderzoek onbetrouwbaar maakt; een korte transporttijd naar het laboratorium is dus van belang. De kweek en bepaling van een gevoeligheidspatroon duurt ongeveer twee tot drie dagen.

Volgende categorie van patiënten verdient speciale aandacht.

Man/vrouw met acuut ontstane keelpijn en koorts
Onder de bacteriële verwekkers van tonsillitis vallen de groep A ß-hemolytische streptokokken; de prevalentie van keelinfecties door groep A streptokokken is afhankelijk van de leeftijd:
tussen de kleuterleeftijd en vroege adolescentie is er een duidelijke piek (tot maximaal 15 - 25% van alle episoden met acute keelpijn en koorts). Deze verwekker geeft in een gering aantal gevallen (<1%) aanleiding tot lokale suppuratieve complicaties zoals een peritonsillair abces. In de meeste gevallen gaat de ziekte vanzelf en zonder verwikkelingen over. Bij de werkdiagnose acute faryngitis dan wel tonsillitis gaat het er om de infecties met groep A ß-hemolytische streptokokkente identificeren. Behandeling zou immers, mits in de eerste twee dagen van het ziektebeloop aangevangen, tenminste de lokale suppuratieve problemen voorkomen en mogelijk de pijnklachten wat eerder doen afnemen.
Bij roodvonk is men zeker dat het gaat om een streptokokkeninfectie. Daarnaast maken een viertal simpele klinische criteria een inschatting mogelijk van de kans op door groep A ß-hemolytische streptokokken veroorzaakte keelontsteking. Deze criteria zijn: koorts, exsudaat op tonsillen, zwelling van de voorste cervicale lymfeklieren en afwezigheid van hoesten. Wordt de keelkweek als standaard genomen, dan is de kans op een positieve kweek bij aanwezigheid van alle kenmerken ca. 60% en bij de aanwezigheid van twee kenmerken nog slechts 15%. Praktisch gezien kan bij patiënten die voldoen aan alle vier klinische criteria voor streptokokken infectie een slidetest, de zogenaamde streptest, worden uitgevoerd. Alleen een positieve streptest of aanwezigheid van roodvonk kan dan een indicatie vormen voor antibiotische therapie.
De sensitiviteit en specificiteit (t.o.v. kweek) van deze slidetest, waarmee binnen een uur kan worden vastgesteld of een patiënt groep A ß-hemolytische streptokokken in de keel heeft of niet, liggen hoog (85 - 98%). Bij de interpretatie moet echter rekening gehouden worden met het grote aantal asymptomatische dragers. Noch een positieve keelkweek noch een positieve streptest is afdoende bewijzend dat een streptokokken infectie de oorzaak is van de keelklachten; er kan sprake zijn van dragerschap.

Weliswaar komen na keelinfecties spier- en gewrichtsklachten vaak voor, maar de symptomen voldoen zeer zelden aan de criteria van acuut reuma. Zeer zelden zijn ook immunologische complicaties als acute glomerulonefritis. Bij verdenking op zulk een complicatie na een voorafgaande infectie met hemolytische streptokokken, kan de bepaling van de AST-titer zinvol zijn. Een titerstijging met een factor van tenminste vier in een serumpaar, afgenomen met een interval van twee weken, is dan belangrijk en niet het éénmalig vinden van een verhoogde AST. De anti-DNase bepaling kan als alternatief voor de AST worden gedaan of als de AST bepaling normaal uitvalt en verdenking aanblijft.

Verder in deze paragraaf:

Print deze pagina