 |
10.2.2.3 Urethritis (man en vrouw)
Vooral aan het begin van de urethra van zowel man als vrouw kan een diversiteit aan microorganismen voorkomen.
De belangrijkste zijn: Stafylococcus epidermidis, corynebacteriën en fecale flora zoals Escherichia coli, proteus species en enterokokken.
Worden deze micro-organismen gekweekt, dan behoeft dit dus geen pathologische betekenis te hebben. Deze micro-organismen zullen in het algemeen niet door het laboratorium worden gemeld, tenzij ‘reine’ kweek en grote groeidichtheid toch een oorzakelijk verband met de klachten doen vermoeden.
Er moet in geval van verdenking op urethritis gezocht worden naar andere micro-organismen als oorzaak.
Epidemiologie
Naar oorzaak wordt urethritis in twee groepen verdeeld: GCU en NGU. Verwekker van de GCU is Neisseria gonorroeae. Verwekkers van NGU kunnen zijn: Chlamydia trachomatis (meestal), Ureaplasma urealiticum (is in 20% oorzaak van NGU), Trichomonas vaginalis en Herpes simplex virus. NGU komt vaker voor dan GCU. Incubatietijd is ca. 2 dagen - 2 weken. Trichomonas is soms de oorzaak van tetracycline- resistente NGU.
Strikt genomen geeft een infectie met Mycoplasma hominis geen urethritis. Gezien de ‘familie’ verwantschap met Ureaplasma wordt deze toch hier behandeld.
Klinische verschijnselen GCU en NGU
Afscheiding uit de urethra (niet altijd); soms mucopurulent, soms helder. Jeuk. Branderige mictie. De symptomen beginnen acuut (GCU) of minder acuut (NGU) en kunnen spontaan binnen enkele maanden weer verdwijnen. Dit is belangrijk i.v.m. dragerschap (zie ook opmerking bij 2D, onder ‘Klinische verschijnselen’). Trichomoniasis leidt bij mannen zelden tot ontstekingsverschijnselen in tegenstelling tot bij vrouwen.
Daar symptomen bij GCU en NGU nagenoeg dezelfde zijn en menginfecties (GCU èn NGU) voorkomen, zal diagnostiek op beide groepen gericht moeten zijn. Men houde er rekening mee dat een cystitis of vaginitis op urethritis gelijkende klachten kan geven.
Laboratoriumdiagnostiek GCU en NGU
GCU
Preparaat en kweek: de patiënt dient gedurende het uur vóór de afname niet te urineren.
Afname m.b.v. dunne wattendrager. De ‘swab’ wordt ±3 - 4 cm in de urethra gebracht en geroteerd met voldoende druk om de epitheelcellen te verwijderen. Laat de wattendrager nog 1-2 seconden in de urthra liggen alvorens te verwijderen. De swab wordt over een objectglas gerold, het objectglas gedroogd aan de lucht en in een hiervoor geschikte container geplaatst. De wattenstok wordt in een transportmedium (bv. Stuart, Transswab) geplaatst en direct naar het laboratorium verzonden. Indien dit transport niet goed geregeld kan worden, moet zeker (ook) een amplificatie test ingestuurd worden (zie verder).
Kleuring volgens Gram: intracellulair gelegen Gram-negatieve kokken bevestigen de diagnose. Een negatieve bevinding sluit deze echter niet uit.
Kweek: de wattenstok wordt geënt op speciale voedingsmedia waardoor (indien verdachte bacteriekolonies worden waargenomen) precieze determinatie en gevoeligheidbepaling voor antibiotica mogelijk wordt.
Directe immunofluorescentie: deze test wordt weinig toegepast. Het afgenomen materiaal wordt uitgestreken op een objectglas en gedroogd (zie boven). M.b.v. specifieke fluorescerende antisera is de gonokok aantoonbaar.
Amplificatie test (PCR, LCR e.d.): de methode van afname van het materiaal is gelijk als voor de kweek, waarbij het verstuurd moet worden in een door het uitvoerend laboratorium te verstrekken verzendmedium. Daarbij worden geen bijzondere eisen gesteld aan de snelheid - of de temperatuur - van transport. Als alternatief voor een urethra- en/of cervix-uitstrijk kan eventueel ook een urinemonster (eerste-strooms, na minstens 2 uur niet urineren) ingestuurd worden. De meeste laboratoria geven echter de voorkeur aan een uitstrijk.
NB.De ervaring leert dat het zinvol is om bij een aanvraag voor gonorroe ’automatisch’ ook onderzoek te doen op Chlamydia (of omgekeerd), omdat vrij vaak C. trachomatis wordt aangetoond, terwijl N. gonorroe werd verwacht (of omgekeerd), terwijl regelmatig ook menginfecties worden gevonden.
NGU
C. trachomatis
Amplificatie test (PCR. LCR e.d.): onderzoeksmateriaal (urethra-uitstrijk) af te nemen als boven beschreven voor GCU. Enige pressie op de urethrawand is nodig om cellen te verkrijgen. Dit is noodzakelijk, omdat Chlamydia intracellulair zijn gelegen. Het materiaal moet altijd verstuurd worden in door het uitvoerende laboratorium te verstrekken verzendmedium, waarbij geen speciale eisen aan de snelheid van het transport of de temperatuur worden gesteld.
Bij minder duidelijke klinische verschijnselen wordt - bij vrouwen - geadviseerd naast een urethra-uitstrijk tevens een cervix-uitstrijk af te nemen (zie 2D2).
Als alternatief voor een urethra- en/of cervix-uitstrijk kan eventueel ook een urinemonster (eerste strooms, na minstens 2 uur niet urineren) ingestuurd worden. De meeste laboratoria geven echter de voorkeur aan een uitstrijk.
NB. De ervaring leert dat het zinvol is om bij een aanvraag voor Chlamydia ‘automatisch’ ook
onderzoek te doen op gonorroe (of omgekeerd), omdat vrij vaak N. gonorroe wordt gevonden, terwijl C. trachomatis werd verwacht (of omgekeerd), terwijl regelmatig ook menginfecties worden gevonden.
Serologie: deze diagnostiek is alleen zinvol bij vermoeden van diepere infecties (salpingitis, perihepatitis), bv. op grond van klachten van in- c.q. subfertiliteit (zie hoofdstuk ‘Subfertiliteit’). Er vindt, m.b.v. IF of Elisa, bepaling plaats van zowel IgM- als IgG-antistoffen in een serumpaar, met een interval van twee weken tussen de bloedafnames.
Ureaplasma urealyticum
Kweek: aan deze verwekker moet worden gedacht indien het een patiënt betreft met NGU, die niet reageert op therapie met tetracycline. Afname van het materiaal m.b.v. wattendrager (metaal). Na afname uitschudden in verzendmedium en snel opsturen naar het laboratorium. Het materiaal moet hier binnen 6 uur na het afnemen aanwezig zijn. Indien mogelijk vervoeren in een bekertje met smeltend ijs (4°C).
Het aankweken van Ureaplasma duurt vrij lang: ±7 - 8 dagen.
Mycoplasma hominis
Epidemiologie: M. Hominis wordt overgebracht door direct seksueel contact en kan aanleiding zijn tot een diversiteit aan ziekten.
Klinische verschijnselen: PID, chorio amnionitis, spontane abortus. Post partum koorts en bij mannen en vrouwen: pyelonefritis, septische artritis, sepsis, abcessen, meningitis, peritonitis.
Bij pasgeborenen: pneumonie, sepsis, abcessen, meningitis.
Opmerking: denk aan M. Hominis infectie, indien geen andere oorzaken kunnen worden gevonden.
Laboratoriumonderzoek: Gram preparaat niet bruikbaar. De mycoplasmata zijn niet te kleuren. Kweek: materiaal is afhankelijk van de plaats van de infectie. Het kan bv. zijn: urine, gewrichtsvocht, liquor, pus uit een abces, maar ook uitstrijk cervix, ejaculaat, pus uit eileiders of sputum.
Indien het materiaal binnen een uur op het laboratorium kan zijn, is geen speciale transportmedium nodig. Anders lichaamsvochten verzenden in door het uitvoerende laboratorium te verstrekken verzendmedium. Biopten kunnen in hetzelfde medium worden opgestuurd.
Uitstrijken en pus in Stewart medium. Duur kweek 3 - 5 dagen.
Trichomonas vaginalis
Microscopie: indien vocht uit de urethra wordt afgescheiden, kan m.b.v. een wattendrager een druppel op een objectglas worden gebracht en met vergroting 40x8 (objectief/oculair) worden bekeken ter plaatse. Kenmerkend voor de protozoa zijn de 3 - 5 bewegende flagellen.
Kweek: indien weinig materiaal verkregen kan worden en expertise ontbreekt bij de behandelend arts kan een kweek worden afgenomen middels wattendrager die uitgeschud wordt in een speciaal verzendmedium. Aankweken duurt ±2 - 7 dagen. De directe microscopie is echter te prefereren, gezien de korte overlevingsduur tijdens transport (slechts enkele uren).
PCR: volgens de meest recente inzichten (3) wordt in geval van een negatief preparaat PCR onderzoek op Trichomonas aanbevolen.
HSV
Weinig afscheiding. In preparaat weinig leukocyten, vaak ook externe lesies.
Kweek: Kweek is de eerste keus. Afname materiaal van erosie m.b.v. stevige wattenstok waarbij tijdens afname stevig over de bodem van de erosie wordt gewreven; daarna materiaal in virus transportmedium flink uitschudden.
Opmerking: de opbrengst van de kweek kan matig zijn door problemen bij het afnemen van het materiaal. Zie ook onder 2B: Herpes genitalis, sub ‘Kweek’.
Directe immunofluorescentie: deze methode is zeer snel, maar de gevoeligheid van deze methode is zeer matig en sterk afhankelijk van het succes van de materiaal afname. Materiaal afnemen en opsturen als beschreven in sectie 2B, onder ‘Herpes genitalis’. Indien de uitstrijk voldoende cellen van de bodem van de erosie bevat, is het mogelijk HSV aan te tonen met een specifiek tegen het HSV gericht fluorescerend antiserum.
Amplificatie test: bij aanhoudende verdenking kan overwogen worden een PCR te doen. Deze methode is het gevoeligst.
Serologische diagnostiek: dit onderzoek is slechts zinvol bij verdenking op een primaire infectie. Bloed (gestold) wordt afgenomen op de 1e dag en ±10 dagen daarna. Het aantonen, m.b.v. IF of Elisa, van een titerstijging in de IgG-fractie en/of het aantonen van specifiek IgM ondersteunt de diagnose.
Verder in deze paragraaf:
 |
Print deze pagina |
|
|
