 |
10.2.2.4 Genitale ulceratieve lesie
Herpes genitalis
Epidemiologie
Meer dan de helft van de infecties wordt veroorzaakt door HSV type 2; in mindere mate door HSV type 1. Veel patiënten kunnen het virus asymptomatisch bij zich dragen en het virus overbrengen op hun partner.
Klinische verschijnselen
(voor neonaten, zie par. 4A)
De lesies verschijnen 2 - 20 dagen na besmetting, zijn aanvankelijk vesiculair gegroepeerd en pijnlijk. Na het vesiculaire stadium ontstaan ulcera. Ze zijn gelokaliseerd aan de penis, labia, vulva of cervix en urethra. Daarnaast zien we regionale lymfadenopathie.
Algemene verschijnselen, zoals moeheid en koorts, komen voor. Recidieven worden regelmatig gezien.
Laboratoriumdiagnostiek
Op basis van de klinische verschijnselen is de diagnose vaak al duidelijk. Ondersteuning door laboratoriumdiagnostiek is mogelijk door:
Kweek: afname materiaal uit vers blaasje. Het blaasje kan worden aangeprikt met een steriele naald, waarna het vrijkomende vocht wordt opgenomen in een wattenstok waarmee tevens, indien dit mogelijk is, over de bodem van de erosie wordt gewreven. Daarna het materiaal in virus transportmedium flink uitschudden. De kweekmethode is in de vroege stadia van de infectie de meest betrouwbare methode (sensitiviteit ca. 90%, specificiteit vrijwel 100%).
Opmerking: de gevoeligheid van de kweek vermindert bij recidive infecties en is vaak negatief indien de lesie is geëvolueerd van het vesiculaire stadium tot ulcera en uiteindelijk korstvorming.
Materiaal voor kweek moet dus bij voorkeur worden afgenomen in het vesiculaire stadium.
Deze beperking geldt wat minder voor methoden die niet afhankelijk zijn van de aanwezigheid van levend virus, zoals amplificatie testen en immunofluorescentie.
Amplificatie test: Bij aanhoudende verdenking is een PCR test aangewezen. Deze methode is het gevoeligst.
Directe immunofluorescentie: Deze methode is minder gevoelig dan kweek. Het zwakke punt hierbij is de materiaal afname. Methode van materiaal afname: cellen van de bodem van de erosie of blaasje afschrapen en uitstrijken op een speciaal microscoopglaasje. Na drogen aan de lucht meteen opsturen.
Opmerking: het verdient aanbeveling om hiernaast ook altijd materiaal voor kweek in te sturen.
Serologische diagnostiek: Serologisch onderzoek heeft alleen waarde bij verdenking op een primaire infectie. Bloed (gestold) wordt afgenomen op de 1e dag van een infectie en ±10 dagen daarna.
Het aantonen, m.b.v. IF of Elisa, van een titerstijging (serumpaar) in de IgG-fractie en/of het aantonen van specifiek IgM ondersteunt de diagnose.
Syfilis
Epidemiologie
De verwekker is Treponema pallidum. De overdracht van het treponema vindt plaats door direct contact met de ulcererende lesie. Niet adequate therapie bij een zwangere kan ernstige consequenties hebben vanwege overdracht van moeder naar kind via de placenta. Onbehandeld verloopt de ziekte in vier fasen (zie onder ‘Klinische verschijnselen’). Het gevaarlijke van de ’latente’ fase is dat de onbehandelde patiënt het zweertje, dat hij ooit had, al lang vergeten is terwijl de tertiaire vorm met ernstige consequenties in het verschiet ligt.
Klinische verschijnselen bij opeenvolgende stadia
Primaire syfilis: de incubatietijd is 10 - 90 dagen. Hierna ontstaan één of meerdere, niet pijnlijke, ulceratieve lesies. Regionale lymfadenopathie kan zich, afhankelijk van de lokatie, ontwikkelen. De ulcera zijn meestal aan de genitaliën gelokaliseerd, doch komen ook aan anus of mond voor. Ze verdwijnen, indien onbehandeld, meestal in 3 - 6 weken.
Secundaire syfilis: de belangrijkste kenmerken zijn een maculopapulaire, symmetrische ‘rash’ en algemene lymfadenopathie. Deze ontstaan ongeveer 3 - 6 weken na het verdwijnen van het primaire ulcus. Zonder behandeling verdwijnen de verschijnselen, met dien verstande dat daarop twee andere fasen volgen.
Latente syfilis: doorgaans geen verschijnselen. Een kwart van de patiënten toont de eerste jaren in deze fase een of meer opflikkeringen in de vorm van infectieuze mucocutane lesies, die typisch zijn voor secundaire syfilis; men spreekt dan van vroege latente fase die ca. 4 jaar duurt, hierna blijven de symptomen uit.
Tertiaire syfilis: bij deze fase, die pas vele (10 - 20) jaren later kan ontstaan, kunnen we een diversiteit aan klinische verschijnselen zien, zoals meningitis, dementie (‘neurosyfilis’), tabes dorsalis, aneurysmata van de aorta en destructieve lesies van huid en botten. Voor een uitgebreide beschrijving van de verschillende vormen kan worden verwezen naar de verschillende handboeken en ref. 2.
Laboratoriumdiagnostiek
Donkerveld-microscopie van vocht uit de lesie: hiermede zijn de treponemata in vocht uit de lesie zichtbaar te maken. Deze methode is echter minder geschikt voor diagnostiek in de huisartsenpraktijk. Ook routinelaboratoria kennen problemen met deze vorm van microscopie.
Informeer van te voren of deze diagnostiek tot de mogelijkheden behoort. Verwijzing naar een dermatoveneroloog is aangewezen.
Directe fluorescentie test: verwijder een eventuele korst van de lesie. Druk op de basis van de lesie teneinde vocht naar het oppervlak te brengen.
Een objectglas op de lesie drukken en vervolgens het materiaal laten drogen aan de lucht en opsturen. Ook kan het materiaal worden opgevangen in een capillair, die daarna aan beide zijden wordt afgesloten. Vervolgens inzenden!
Serologische diagnostiek: deze testen (zie hieronder) kunnen in het beginstadium nog negatief uitvallen.
TPHA: Als primaire screeningsreactie wordt de TPHA gebruikt. Indien positief, wordt een tweede reactie, de FTA-abs, verricht als bevestigingsreactie.
FTA-abs: indien beide reacties (TPHA en FTAabs) positief zijn, wordt vaak nog een derde uitgevoerd: de VDRL.
VDRL: deze minst specifieke test wordt vooral gebruikt om de therapie te vervolgen. In tegenstelling tot bij de TPHA of FTA-abs., daalt de titer aan antistoffen (alhoewel langzaam) bij aanslaan van de therapie en geeft deze bepaling bijgevolg een indicatie voor het succes van de therapie. De titer stijgt weer snel bij een reinfectie
NB. Het onbehandeld laten van de zwangere kan ernstige consequenties voor het kind hebben. Zelfs bij twijfel aan de diagnose, is desalniettemin therapie in de zwangerschap vanwege het kind aangewezen.
Chancroïd
Epidemiologie
De incidentie in Nederland is laag vergeleken met de andere SOA’s. De verwekker is Haemophilus ducreyi. De H. ducreyi wordt meestal overgebracht door prostituées. Epidemietjes komen zo nu en dan voor.
Klinische verschijnselen
Na de incubatietijd (4 - 7 dagen) ontstaat een pijnlijk ruw ulcus aan de genitaliën; bij ±50% van de patiënten treedt pijnlijke inguinale lymfadenopathie op.
Differentiaal diagnose: genitale HSV infectie en primaire syfilis. Chancroïd kan samengaan met een HIV infectie. Laboratoriumdiagnostiek heeft slechts beperkte waarde.
Laboratoriumdiagnostiek
Gram preparaat: neem een monster af m.b.v. een stevige wattenstok. Breng het materiaal op een objectglas en laat het drogen. Stuur dit op naar het laboratorium met een duidelijke vraagstelling, bv. verdacht van chancroïd.
H. ducreyi is een Gram-negatieve staaf die in kettingen ligt. Deze methodiek is relatief ongevoelig en niet specifiek.
Kweek: materiaal afnemen met stevige wattenstok en transporteren in bv. Amies medium. Duur van de kweek ±5 dagen. Een positieve kweek is bevestigend voor de klinische diagnose, de sensitiviteit is echter betrekkelijk laag (50 - 80%).
Granuloma inguinale
Epidemiologie
Veroorzaker is waarschijnlijk Calymmatobacterium granulomatis. Dit is een kort, niet beweeglijk, Gram negatief staafje.
Klinische verschijnselen
Incubatietijd gemiddeld 3 weken (1 week tot 6 maanden is mogelijk). De ziekte begint met enkele harde papels, deze gaan na enkele dagen tot weken over in ulcera. Zij kunnen een grootte van een paar cm bereiken na enkele maanden. Subcutane granuloma’s kunnen ontstaan.
Differentiaal diagnose: carcinoom, syfilis, chancroïd, extra-pulmonaire tbc., HSV.
Laboratoriumdiagnostiek
Schraap m.b.v. een stevige spatel materiaal van de bodem van het ulcus. Breng dit op een objectglas en droog het aan de lucht. Stuur dit op naar het laboratorium. Het preparaat wordt hier gekleurd volgens Giemsa. Indien positief, zijn zg. ‘Donovan bodies’ (intracellulair gelegen, bipolair gekleurde micro-organismen) zichtbaar.
Verder in deze paragraaf:
 |
Print deze pagina |
|
|
