De San - Diagnostisch Handboek

10.2

Infecties


	- 10 Infecties - 10.2 Seksueel overdraagbare aandoeningen - 10.2.2 Diagnostiek - 10.2.2.6 Vaginitiden en cervicitis

10.2.2.6 Vaginitiden en cervicitis

Normale flora
De normale flora van de vagina komt grotendeels met die van de cervix overeen. Zij bestaat uit anaërobe micro-organismen, zoals:
Bacteroïdes fragilis en Clostridium perfringens. Daarnaast komt aërobe flora voor, met als meest frequent voorkomend lactobacillen, groep B streptokokken, Gardnerella vaginalis, Stafylococcus epidermidis, diphteroïden, diverse Gram-negatieve staven en gistsoorten.
Tijdens de levenscyclus kan de flora zich wijzigen:
Neonaat: deze wordt snel gekoloniseerd met ‘moederlijke flora’. De vaginale flora komt overeen met die van de moeder.
Pre-puberteit: weinig lactobacillen, wel fecale flora.
Puberteit: het aantal lactobacillen neemt snel toe en de flora gaat gelijken op die van een volwassen vrouw.
Volwassenheid (vrouw): de menstruele cyclus is van invloed op de vaginale flora. Gedurende de eerste helft van de cyclus nemen anaërobe micro-organismen, coli-vormigen en groep B streptokokken in aantal toe. In het tweede deel van de cyclus domineren lactobacillen en aërobe Gram-positieven.
Ook intravaginaal of intra-uterien gedragen anticonceptiva kunnen de flora beïnvloeden, evenals het gebruik van antibiotica, gynaecologische chirurgie (coli-vormigen) en zwangerschap.
Postmenopauze: In deze periode treffen we overwegend aërobe Gram-negatieve staven aan.

Micro-organismen bij vaginitiden en cervicitis
Als oorzaak van de klachten kunnen afhankelijk van de lokalisatie een aantal micro-organismen worden aangewezen, zoals G. vaginalis, Tr. vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorroeae en Chlamydia. Zij kunnen alle via seksueel contact worden overgebracht. Doch met name bij C. albicans hoeft dit niet altijd het geval te zijn.

Klinische verschijnselen
Fluor, jeuk, irritatie, onaangename geur, contactbloedingen. Tijdens vaginaal onderzoek is het van belang, indien mogelijk, onderscheid te maken tussen enerzijds afwijkingen aan de vaginawand en anderzijds afwijkingen aan de cervix (purulente afvloed, bloedingen). Dit kan van belang zijn voor het gericht aanvragen van laboratorium onderzoek.

2D.1 Onderzoeken materiaal uit de vagina
- ad bacteriële vaginose. Ter plaatse kan de pH van de fluor worden vastgesteld (op pH papier een druppel fluor brengen). Bij pH >4,5 gelden als mogelijke diagnoses bacteriële vaginose of trichomoniasis. Bij pH <4,5 geldt als mogelijkeoorzaak de Candida albicans. Breng ter bevestiging 2 druppels fluor op een objectglas, voeg aan de ene een druppel fysiologisch zout toe en aan de andere 10% KOH oplossing. Meteen bekijken, anders is Trichomonas (zie onder) niet meer te herkennen. In het preparaat met fysiologisch zout zijn in geval van bacteriële vaginose ‘clue cells’ (= plaveiselepitheelcellen bezaaid met staafvormige bacteriën) aantoonbaar (bacteriële vaginose wordt wel ‘Clue cell positive vaginose’ genoemd).
- ad trichomoniasis. Ook Trichomonaden zijn zichtbaar (lijken op bewegende leukocyten). Is er sprake van een gardnerella en/of trichomonas infectie dan is een rottende visgeur waarneembaar bij het toevoegen van KOH aan de tweede fluordruppel (men spreekt dan van een ‘positieve amine test’).
- ad candidiasis. In het KOH preparaat is Candida albicans als vertakte bamboestengels waarneembaar.

Aanvullende laboratoriumdiagnostiek: indien het bij fluorklachten niet duidelijk is waar de ontsteking is gelokaliseerd (cervix of vagina) dan is het te prefereren om van beide lokaties materiaal voor onderzoek in te sturen.

Gardnerella vaginalis
Kweek: de fluor wordt afgenomen m.b.v. een wattenstok en vervolgens in een transportmedium geplaatst (bv. Amies of Stuartmedium) en opgestuurd naar het laboratorium.
Preparaat: breng m.b.v. het speculum of eventueel een wattenstok een druppel fluor op een objectglas en strijk dit uit tot ±1 kwartje groot.
Laat het preparaat vervolgens drogen en plaats dit terug in de houder. Op het laboratorium wordt een kleuring gedaan en het morfologisch aantal verschillende bacteriën geteld.
hiervan kan de diagnose bacteriële vaginose waarschijnlijk worden gemaakt.

Trichomonas vaginalis
Kweek: fluor afnemen m.b.v. een wattenstok. Materiaal uitschudden in speciaal trichomonas verzendmedium en dit insturen. De kweek duurt 2 - 7 dagen.
Fout-negatieve kweken komen voor.
Preparaat: is alleen zinvol indien een druppel ter plaatse kan worden bekeken, of snel transport (binnen een half uur) van de ‘natte’ wattenstok in transportmedium (Amies, Stuart) mogelijk is. Trichomonas vaginalis heeft slechts een korte overlevingsduur en wordt snel onherkenbaar.
Opmerking: op sommige laboratoria is het mogelijk, m.b.v. specifiek tegen T. vaginalis gerichte fluorescerende antisera, trichomonaden aan te tonen.

Candidiasis
Kweek: fluor afnemen m.b.v. een wattenstok en vervolgens in transportmedium plaatsen (bv. Amies of Stuart medium). Dit opsturen naar het laboratorium.
Preparaat: breng m.b.v. het speculum of eventueel een wattenstok een druppel fluor op een object- glas en strijk dit uit tot ±1 kwartje groot.
Laat dit drogen en plaats dit terug in de houder.

2D.2 Onderzoeken materiaal uit de endocervix

Neisseria gonorroeae
Kweek: materiaal afnemen m.b.v. wattendrager (5-10 seconden voorzichtig roteren tegen de cervixwand zodat de wattendrager alle vlakken van de cervixwand raakt) en vervolgens in het transportmedium plaatsen. Daarna inzenden. Het materiaal moet binnen 24 uur op het laboratorium aanwezig zijn. Indien dit transport niet goed geregeld kan worden, moet zeker (ook) een amplificatie test worden ingestuurd (zie hieronder).
Preparaat: alvorens de bovengenoemde wattendrager in het verzendmedium wordt gebracht, kan wat materiaal worden uitgestreken op een objectglas (±1 kwartje groot). Dit laten drogen en het glas in de verzendhouder plaatsen. Op het laboratorium wordt gekleurd volgens Gram of met methyleenblauw. Intracellulair kunnen diplokokken worden gezien. Zowel fout-positieve als fout-negatieve uitslagen komen voor.
Amplificatie test: Dit is de gevoeligste test. Neem voor het afnemen van materiaal contact op met uw laboratorium. Zie ook onder GCU.

Chlamydia trachomatis
Dezelfde laboratoriumdiagnostiek (PCR, LCR, en in uitzonderingsgevallen serologische diagnostiek) als boven beschreven onder NGU, is hier toepasbaar.
Van belang is dat patiëntenmateriaal van de bodem van de lesie wordt genomen i.v.m. het feit dat chlamydiae intracellulair zijn gelegen (C. trachomatis is een obligaat intracellulaire parasiet). Het belang van 2-3 cm diep in de cervix en 5-10 seconden durende rotatie met voldoende druk om cellen over de gehele wand los te maken, kan niet genoeg benadrukt worden.
Soms is het nodig van te voren cervixslijm weg te zuigen met bv. een kleine spuit.
NB. De NHG-standaard ‘Het Spiraaltje’ beveelt aan om vóór plaatsing van een spiraaltje bij symptomen of verdachte anamnese eerst diagnostiek op C. trachomatis te doen (spiraal kan cervixbarrière doorbreken, met risico op PID).
Voor complicaties bij chlamydia infecties: zie par. 4A.

Primair affect syfilis
Voor de diagnostische mogelijkheden kan worden verwezen naar het onderdeel ‘Genitale ulceratieve lesie’ (2B). In het algemeen zullen in de huisartsenpraktijk de serologische tests het meest aangewezen zijn (TPHA, FTA-abs, VDRL). Als primaire screeningsreactie wordt de TPHA gebruikt.

HPV infectie
Opgemerkt moet worden dat infecties met HPV ook aan de urethra, vulva en vagina kunnen worden gevonden.
Amplificatie test: verwijder overtollig slijm, met bv. een spuit, uit cervix. Schraap de verdachte plaats af met een houten cervix-spatel, zowel met het spitse als stompe einde en daarna met een cervicale borstel.
Schud zowel het spitse als stompe uiteinde van de spatel uit in het verzendmedium en veeg vervolgens beide einden af met de borstel. Rol vervolgens de borstel tegen de wand van de buis waarbij de cellen loslaten. Buis sluiten en opsturen naar het laboratorium.

HSV infectie
Infectie is meestal niet beperkt tot de cervix. Ook de vulva en vagina kunnen ontstoken zijn. Voor de laboratorium diagnostiek (kweek, directe fluorescentie en serologische diagnostiek): zie onder ‘Genitale ulceratieve lesie’ (2B).

Verder in deze paragraaf:

Print deze pagina