De San - Diagnostisch Handboek

11.1

Luchtwegaandoeningen


	- 11 Luchtwegaandoeningen - 11.1 Astma en COPD - 11.1.2 Diagnostiek in relatie tot klinisch beeld - 11.1.2.2 COPD

11.1.2.2 COPD

In de diagnostiek van COPD wordt de nadruk gelegd op de ernst van de aandoening, waarbij er een discrepantie kan bestaan tussen mate van klachten en de ernst van de objectiveerbare afwijkingen. Zo zijn er aanwijzingen dat de perceptie van de luchtwegklachten daalt met de leeftijd, waardoor verklaard kan worden dat een oudere COPD-patiënt met waarschijnlijk reeds lang bestaande longfunctiestoornissen pas in een laat stadium van zijn ziekte voor het eerst bij een longarts komt.

In de meeste gevallen zijn bij patiënten met COPD (in de jaren langzaam progressief verlopende) kortademigheidsklachten continu aanwezig. De klachten kunnen wisselen in intensiteit;
veel patiënten met emfyseem hebben meer klachten in de ochtenduren dan in de namiddag. De klachten nemen gewoonlijk bij (geringe) inspanning toe, vooral bij patiënten met een uitgesproken emfyseem. De klachten die berusten op emfyseem beginnen voornamelijk boven de leeftijd van 40 jaar; in vrijwel alle gevallen roken de patiënten of hebben zij gerookt. In de rookanamnese is belangrijk het aantal ‘packyears’ (= veelvoud van 20 sigaretten per dag per jaar x aantal jaren roken), omdat hiermee de mate van vermindering van longfunctie in verband staat. Een positieve rookanamnese bij benauwdheidsklachten mag echter niet zonder meer tot een werkdiagnose COPD leiden. In de anamnese kunnen recidiverende luchtweginfecties opvallen.
Bij lichamelijk onderzoek valt de tonvormige vorm van de thorax op.
Boven 40 jaar kan zich niet alleen COPD gaan voordoen, doch ook mengvormen (COPD en astma). Volgens aanbeveling van de NHG-standaard (1) is door een kuur van prednison 30 mg/dag pro diagnosi, gedurende een aantal dagen, een eventuele astma component te onderkennen. Een duidelijke mate van omkeerbaarheid van de luchtwegobstructie (toename van FEV₁) na de prednisonkuur wijst in de richting van astma(component).

Beloop
Naast de klachten is kenmerkend de daling van de longfunctie in de loop van de tijd. Bij gezonde personen daalt de FEV₁ vanaf de leeftijd van ca. 30 jaar ongeveer 20 tot 30 ml per jaar, maar bij patiënten met COPD kan dit tot meer dan 200 ml per jaar oplopen.
Veel patiënten met COPD hebben gedurende het beloop van de ziekte geregeld exacerbaties die gekenmerkt worden door toegenomen kortademigheidsklachten, hoesten en het opgeven van purulent sputum. Bij deze patiënten is het voorkomen van één of meer exacerbaties per jaar niet ongebruikelijk.
Een exacerbatie kan bij patiënten met COPD en een ernstig longfunctieverlies snel uitlopen in een respiratoire insufficiëntie gecompliceerd door een rechtsdecompensatie.

Metingen
Over de metingen die moeten worden uitgevoerd bij een COPD-patiënt bestaat geen consensus. De meeste longartsen voeren metingen uit bij patiënten met COPD die erop zijn gericht om vooral de anatomische schade vast te leggen. Hiervoor worden vooral longfunctiemetingen gebruikt eventueel aangevuld met inspanningsonderzoek en röntgentechnieken zoals de high-resolution CT-scan. Tot op heden zijn er geen metingen bekend die goed voorspellen wat de reactie zal zijn van een individuele patiënt op anti-inflammatoire therapie.
Bij vrijwel alle patiënten met een COPD kan een luchtwegobstructie worden gevonden. De FEV₁ is in deze gevallen te klein ten opzichte van de vitale capaciteit. In de meest zuivere vorm verbetert de longfunctie niet op toediening van een luchtwegverwijder maar in het merendeel van de patiënten kan toch een verbetering worden waargenomen. Voor het beoordelen van de ernst van de ziekte is het gewenst de longfunctie in de tijd te vervolgen.

Spirometrie
Tabel 1 vermeldt indicaties.
Tot enkele jaren geleden werd van een spirometer gebruik gemaakt voor het verrichten van longfunctiemetingen. De spirometer bestaat uit een op water drijvende met lucht gevulde klok waaraan de patiënt door middel van een slangensysteem wordt aangesloten. Aan de klok is een schrijver verbonden, waardoor de adembewegingen van de patiënt, zowel in als uit, in een normaal tempo, maar ook geforceerd, kunnen worden geregistreerd.
De tegenwoordig alom gebruikte elektronische apparatuur bestaat uit een pneumotachograaf verbonden met een computer. In de pneumotachograaf bevindt zich een zeefje of een constructie van kleine parallel verlopende buisjes, beide met een bekende weerstand. Door via een mondstuk door de pneumotachograaf in- of uit te ademen ontstaat er een drukverschil over de aanwezige weerstand, op grond waarvan een stroomsterkte (flow) kan worden bepaald, die door het computerprogramma naar een volume kan worden omgerekend. Door het volume op de x-as en de flow op de y-as (naar boven expiratoir en naar beneden inspiratoir) uit te zetten ontstaan expiratoire en inspiratoire flow-volume curves, aan de hand waarvan een betere beoordeling mogelijk is in vergelijking met het traditionele spirogram. Daarnaast worden ook de gemeten IVC, FVC, FEV₁ en FIV₁ in maat en getal weergegeven met daarbij onder meer ook de piekflow (PEF). De manoeuvres, die de patiënt moet uitvoeren, zijn een langzame, maximale uitademing gevolgd door een max aal diepe inademing ter bepaling van de IVC, dan volgt er een tweede manoeuvre, waarbij patiënt na een langzame maximaal diepe inademing aangespoord wordt zo krachtig mogelijk uit te ademen, daarmee door te gaan tot de uitademing maximaal is, waarna een zo krachtig mogelijke maximale inademing volgt, dit ter bepaling van FVC, PEF, FEV₁ en FIV₁.

De komst van deze elektronische apparatuur heeft de spirometrie ruimer (en dus ook voor de huisarts) toegankelijk gemaakt. Het verantwoord gebruik maken daarvan zal evenwel de nodige scholing en zorg behoeven. Met name zal daarbij gelet moeten worden op de correcte uitvoering van de ademmanoeuvres; zie hiervoor par. 1.

Voor het uitvoeren van longfunctie-onderzoek is de actieve medewerking van de patiënt noodzakelijk, aangezien de patiënt geforceerde adembewegingen moet maken. De kwaliteit van de metingen is daarnaast mede afhankelijk van de longfunctie-assistent die de patiënt moet motiveren om zijn uiterste best te doen en op moet letten of de metingen optimaal zijn. Vooral bij patiënten met een sterk gestoorde longfunctie worden de metingen meestal als uiterst belastend en vermoeiend ervaren.

Piekstroommeter
Hiermede kan men de klinische diagnose onderbouwen, de reversibiliteit bepalen en de dag- en nachtvariabiliteit nagaan. De patiënt blaast driemaal en de hoogste waarde wordt genoteerd. Met een eenvoudige versie van de piekstroommeter kan in de thuissituatie de patiënt zelf een indruk krijgen van de wisselingen in PEF die over de dag plaatsvinden en kan hij de bronchusobstructie monitoren. Dit is met name voor astmapatiënten van belang.
Bij COPD-patiënten kan een eenmalige meting met behulp van de piekstroommeter tot de verkeerde interpretatie leiden dat er geen obstructie aanwezig is: vaak is de piekstroom normaal of slechts licht gestoord, terwijl toch een obstructie aanwezig is, veelal te zien in het verloop van de flow-volume curve.

Verder in deze paragraaf:

Astma

Print deze pagina