 |
12.2.2.5 Tests ten behoeve van diagnostiek type I reactie
Vanuit de huisartsenpraktijk is vooral de diagnostiek van type I reactie, de ‘IgE gemedieerde’ allergie, in vele gevallen realiseerbaar.
In principe zijn de volgende tests mogelijk:
1. IgE totaal in bloed.
2. Specifiek IgE’s in bloed: groepstesten en enkelvoudige testen. Groepstests zijn gericht op een groep van specifieke IgE’s, enkelvoudige tests zijn testen voor het aantonen van één specifiek IgE.
3. Huidtests (percutane tests).
4. Eliminatie-provocatie proef bij verdenking van koemelk-allergie
5. Eosinofiele granulocyten in bloed. Er is een dagritme in het aantal eosinofiele granulocyten; voor de praktijk is het aan te bevelen de bloedafname voor deze bepaling tussen 11.00 en 15.00 te verrichten of, indien dit niet mogelijk is, op een voor een patiënt vast tijdstip.
IgE totaal
Van het totale gehalte aan antistoffen van de IgE klasse (aangeduid als ‘IgE totaal’) in het bloed van een allergische patiënt, is meestal slechts een klein gedeelte (namelijk enkele specifieke IgE’s of één specifieke IgE) gericht tegen het relevante allergeen. De concentratie van deze specifieke IgE’s kunnen op zich sterk verhoogd zijn; maar zij dragen, relatief gezien, weinig bij aan de concentratie van het IgE totaal. Hierdoor kan het voorkomen dat het IgE totaal nog binnen het referentiegebied blijft en een normale IgE uitslag misleidende informatie geeft.
De waarde van een IgE totaal bepaling is bijgevolg zeer beperkt. Een normaal IgE totaal is geen indicatie om van de aanvrage van groepstesten of testen op specifieke IgE’s af te zien.
Keuze van groeps- c.q. enkelvoudige tests
- tot ca. 1 à 3 jaar zijn koemelk, kippe-ei-eiwit, pinda en soja de meest voorkomende allergenen (met voornamelijk gastro-intestinale symptomen en/of constitutioneel eczeem); boven deze leeftijd treedt (zonder scherpe overgang) een omslag op van voedselallergenen naar inhalatie-allergenen (huisstofmijt, hond, enz.). Een belangrijke uitzondering: pindaallergie blijft waarschijnlijk levenslang aanwezig.
- bij een positieve groepstest kan men, met in achtname van anamnestische gegevens, vervolgen met een test op één afzonderlijk verdacht allergeen, zodat men de verdenking van een allergie voor het allergeen uit die bepaalde groep allergenen kan bevestigen. Indien de anamnese het duidelijke vermoeden van allergie oplevert tegen één bepaald allergeen (bv. één bepaald huisdier of huisstofmijt) kan de groepstest zelfs worden overgeslagen en de enkelvoudige test op het verdachte allergeen direct aangevraagd worden.
- men verlieze de mogelijkheid van kruisreacties (zie boven) niet uit het oog. Interessante illustratie’s: als men diagnostiek doet naar appel-allergie, kan men beter testen op IgE tegen berkenpollen of noten dan op IgE tegen appel, want appelallergeen is een labiel allergeen (daardoor moeilijk aan te tonen) dat kruisreageert met noten-allergenen. Van de huisstofmijt komen weliswaar meerdere soorten voor, maar hun allergenen kruisreageren zodat een test op de meest voorkomende (Dermatophagoïdes pteronyssinus) volstaat. Dit is ook het geval bij grassenpollen; hun allergenen vertonen kruisreactiviteit zodat de test op één graspolsoort voldoende kan zijn.
Groepstests (voorbeelden)
fx5e: een screeningstest op (meest voorkomende) voedselallergenen: koemelk, kippe-ei-eiwit, vis (kabeljauw), tarwe, soja en pinda.
Phadiatop®: test op (meest voorkomende) inhalatie-allergenen: pollen van bomen, grassen en kruiden, schimmels (Cladosporium herbarum en Alternaria tenuis), huisstofmijten (= zeer belangrijke aëro-allergeen), kattenroos en hondenepitheel. Deze test toont dus niet allergenen aan als Aspergillus fumigatus (= een schimmel), epitheel van knaagdieren of vogels.
Enkelvoudige (monospecifieke tests of ‘CAP tests’)
Een oude en nog gebruikte naam voor deze tests is RAST tests. Er zijn honderden monospecifieke tests op allergenen in graspollen, boompollen, kruidpollen, mijten, beroepsallergenen, insectengiften, schimmels en gisten, parasieten, dierlijke epithelen, geneesmiddelen (bv. penicilline).
Overleg met het laboratorium kan gewenst zijn.
Eliminatie proeven
De diagnose voedselallergie is pas afgerond na een geslaagde eliminatieproef hetgeen inhoudt dat, als uit het voedsel het verdachte allergeen wordt geïlimineerd, symptomen ontbreken. De IgE tests worden gebruikt om uit te zoeken welk bestanddeel moet worden geëlimineerd. Reïntroductie van het geëlimineerde bestanddeel in het voedsel (als provocatie) om na te gaan of de klachten weer terugkomen, dient ter bevestiging.
In de eerste lijn worden dergelijke provocaties vermeden; de risico’s zijn meestal te groot. Een uitzondering, die ook door de NHG wordt aanbevolen, is de eliminatie-provocatie proef bij een kind dat met verdenking van koemelk-allergie op het consultatiebureau komt. Eerst wordt koemelk onthouden, dan wordt gekeken of het eczeem verbetert en vervolgens krijgt het kind, via een bepaald protocol, de koemelk stapsgewijs in het voedsel gereïntroduceerd.
Het behoeft geen betoog dat eliminatie-provocatie proeven met bv. pinda’s uitsluitend in de tweede lijn geschieden.
Percutane huidtest (priktest)
De allergische verschijnselen worden door het aan basofiele leukocyten en mestcellen gebonden IgE veroorzaakt. Het is wellicht goed er op te wijzen dat de huidtest juist dit IgE aantoont i.t.t. de boven beschreven tests, die reageren op vrij circulerend IgE.
De huidtest is nog steeds de hoeksteen van de diagnostiek van type I overgevoeligheid. De selectiviteit van de huidtests is even goed als die van de bepaling van specifieke IgE’s, terwijl de sensitiviteit van de huidtest iets groter is. Een verder voordeel van de huidtests zijn de relatief lage kosten en de directe beschikbaarheid van de meetgegevens.
Nadelen van de huidtest zijn echter de niet geheel denkbeeldige kans op anafylactische reacties, de noodzaak van een goede training voor het optimaal verrichten van de huidtests en de beperkte houdbaarheid van sommige huidtest-extracten. Tenslotte is de allergene activiteit van huidtest-extracten van fabrikant tot fabrikant verschillend en derhalve ook de interpretatie van de test. Om bovenstaande redenen moet toepassing van de huidtest door deskundig onderrichte mensen geschieden.
Indien in de eerste lijn gekozen wordt voor het verrichten van een huidtest, verdient de percutane (priktest) de voorkeur vanwege de geringe invasiviteit en geringe kans op anafylactische reactie.
Door de fabrikant van de huidtestbenodigheden dienen gedocumenteerd te zijn: de ijking van de gebruikte allergenen, de grenzen (mm zwelling) waarboven een resultaat als ‘positief ’ wordt geïnterpreteerd en de klinische gevoeligheid van de test. Een aantal huidtestpreparaten zijn door het College ter beoordeling van Geneesmiddelen als diagnosticum geregistreerd. Vanwege mogelijke juridische consequenties is het raadzaam om alleen aldaar geregistreerde producten te gebruiken.
Test in bloed (in plaats van c.q. na huidtest) kan geïndiceerd zijn bij:
- kleine kinderen.
- gebruik van antihistaminen.
- weigering patiënt om huidtest te ondergaan.
- eczeem.
- onverwachte (op grond van anamnese) negatieve uitslag huidtest.
Verder in deze paragraaf:
 |
Print deze pagina |
|
|
