De San - Diagnostisch Handboek

13.1

Gewrichtsaandoeningen


	- 13 Gewrichtsaandoeningen - 13.1 Diagnostiek van enkele reumatische aandoeningen - 13.1.2 Diagnostiek - 13.1.2.2 Onderzoeken

13.1.2.2 Onderzoeken

Vrijwel geen bepaling is een specifiek diagnosticum voor één speciale reumatische aandoening. De bepalingen hebben geen discriminerend vermogen; hoogstens een ondersteunende functie. Zij geven wel aanvullende informatie over het klinisch beloop van tal van een reumatische aandoeningen.

Reumatische artritis
De diagnose RA wordt primair op klinische gronden gesteld.
Er zijn een aantal bepalingen die een - soms bescheiden - rol kunnen spelen bij diagnose en vervolg van beloop van reumatische aandoeningen.

Rf
De uitslagen van deze parameter kan helpen de diagnose RA te ondersteunen. Voor het vervolgen van RA-patiënten geeft Rf informatie over de prognose: de hoogte van de titer (c.q. het gehalte) correleert met de ziekte-activiteit en zegt dus iets over het beloop. Samengevat: ondersteuning diagnose en prognose van verloop.

Figuur 1. Vergelijking tussen het verloop van BSE en CRP (mg/l) bij een patiënte met actieve RA tijdens een behandeling met d-penicillamine; een gunstige klinische reactie die na 2 maanden begon valt samen met een daling van de CRP, terwijl die van de BSE pas in een latere fase volgt (uit: Tijdschr Ned Ver Klin Chemie 1988; 13: 74. Auteur: J. Marrink).

BSE
Een verhoogde BSE bij een patiënt met gewrichtsklachten kan duiden op activiteit van het ziekteproces bij RA, doch ook bij polymyalgia reumatica en arteritis temporalis. Bewijzend is het echter nooit. Maar ook omgekeerd: een patiënt met klinisch een polymyalgia reumatica en met een normale BSE kan toch een polymyalgia reumatica hebben.
Een verhoogde BSE heeft in de klinische setting van RA een grotere specificiteit en sensitiviteit dan Rf (BSE is slechts bij 2% van de RA-patiënten normaal). De BSE wordt evenwel beïnvloed door de Hb-concentratie en anemie treedt veelvuldig op als extra-articulaire complicatie van RA.

Figuur 2. Verloop van CRP (mg/l) en BSE bij een patiënt met reumatoïde artritis tijdens behandeling met prednisolon en azathioprine; verlaging van azathioprinedosering (24e maand) werd gevolgd door een toename van de activiteit van de RA, welke goed reageerde op het weer verhogen van de dosering (ref.: zie figuur 1).

De BSE is eveneens een hoeksteen in de follow-up van met name de RA patiënten (zie figuur 1 en 2).

CRP
Elk type van ontstekingsreactie geeft een verhoging van het CRP. Daarom heeft deze bepaling - afgezien van het feit dat CRP ook verhoogd is bij o.a. bacteriële infectie’s (niet in alle gevallen) en virale infectie’s (in een veel geringer aantal gevallen) - geen diagnostische betekenis, maar zij is van waarde als parameter voor de ernst van het ontstekingsproces en dus goed te gebruiken voor de evaluatie van de therapie.
Wat RA betreft: bij een toename van de ziekteactiviteitstijgt het CRP sneller dan de BSE, maar deze daalt ook sneller bij vermindering van de ziekte-activiteit (figuur 1). CRP reageert dus adequater op het verloop van de ziekte-activiteit dan de BSE, hetgeen bij de follow-up van belang is. Een ander voordeel van CRP boven het gebruik van de BSE is, dat de CRP geen bovenlimiet heeft i.t.t. de BSE. Dit wordt in figuur 2 geïllustreerd.

ANA
De ANA is slechts in 15% der patiënten met RA.positief. Bij andere reumatische aandoeningen is ANA in veel hoger percentage positief: SLE (90%), sclerodermie (80%), syndroom van Sjögren (90%). Gezien echter het feit dat ANA ook positief is bij sommige gezonden (vooral asymptomatische verwanten van SLE-patiënten of van patiënten met andere reumatische aandoeningen), infecties, endocrinologische aandoeningen (bv. schildklierziekten), maligniteiten (bv. M. Hodgkin), leverziekten (bv. autoimmuun hepatitis) en gebruik van bepaalde geneesmiddelen (bv. carbamazepine, isoniazide, methyldopa, fenytoïne, enz.), kan gesteld worden dat de bepaling van ANA alleen zin heeft indien sterke aanwijzingen voorhanden zijn voor een ‘Connective Tissue Disease’ als SLE, sclerodermie en M. Sjögren.
Men bedenke dat een positieve uitslag van ANA met als enige indicatie vage gewrichtsklachten de patiënt in nodeloze ongerustheid kan brengen.

Hb en serumferritine
Een veel optredende complicatie bij RA is de zg. ‘anemie van een chronische ziekte’ (in Angelsaksische literatuur omschreven als ACD = ‘Anemia of Chronic Disease’), zodat een bepaling van Hb geïndiceerd kan zijn. Daarnaast kan een anemie optreden door ijzergebrek (in ca. 50%, merendeels als gevolg van bloedverlies door NSAID gebruik) of als gevolg van storing in de aanmaak van erytrocyten (door anti-reumatica of vitamine B₁₂- c.q. foliumzuurdeficiëntie). Serumferritine is een belangrijke parameter om ‘anemie bij een chronische ziekte’ te differentiëren van ijzergebreksanemie.
Voor anemie ten gevolge van vit. B₁₂- c.q. foliumzuurdeficiëntie of hemolyse ten gevolge van geneesmiddelen: zie hoofdstuk ‘Diagnostiek van anemie’.

Opmerking: er zijn verschillende soorten testen voor de meting van Rf'n. Om deze redenen laat men wel eens een test met negatieve uitkomst herhalen met een andere soort omdat men dan een enigszins hogere trefkans op seropositiviteit heeft (overleg met uw laboratorium). De follow-up wordt dan gedaan met de testsoort, die een positieve uitslag voor Rf gaf. Gezien de variaties tussen laboratoria onderling in uitvoering en interpretatie van testresultaten, zijn uitslagen van een bepaald laboratorium niet dan in overleg met die van een ander laboratorium te vergelijken.

Jicht
Jicht kan zich manifesteren in gewrichten, de huid (noduli, bv. langs de helix van de oorschelp) en nieren (nierstenen).
Als de huisarts een mono-artritis ziet, kan het bepalen van de urinezuurconcentratie eventueel enige ondersteuning geven voor de diagnose.
Echter is het aantonen van urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof, synoviaal membraan of tophi, bewijzend voor het bestaan van jicht. In feite heeft het aantonen van urinezuurkristallen in deze loci de grootste sensitiviteit en specificiteit als diagnostisch hulpmiddel. Hiervoor is echter een polarisatiemicroscoop nodig, welke in vele (pathologische) laboratoria niet voorradig is en indien voorradig, is niet de ervaring aanwezig om dit onderzoek uit te voeren. Differentiatie tussen andere voorkomende kristallen, zoals het pyrofosfaatkristal, is alleen mogelijk als men veelvuldig deze bepaling doet. De plaatsen waar ervaring hiermee bij uitstek aanwezig is, zijn evenwel de lokale reuma-afdelingen.

Verder in deze paragraaf:

Presentatie van de klachten

Print deze pagina