De San - Diagnostisch Handboek

15.1

Histologie en cytologie


	- 15 Histologie en cytologie - 15.1 Klinische pathologie* - 15.1.4 Celdiagnostiek - 15.1.4.1 Cervixuitstrjiken

15.1.4.1 Cervixuitstrjiken

Organisatorische aspecten
Vanaf 1995 is er een nieuw landelijk systeem van BVO ingevoerd. De bedoeling daarbij is te bereiken dat:
- van alle vrouwen tussen 30 en 60 jaar eens per vijf jaar een uitstrijkje wordt gemaakt;
- dit bevolkingsonderzoek zo secuur mogelijk (regionaal) wordt opgezet, uitgevoerd en voortdurend op systeem- en uitkomstkwaliteit getoetst, waarvoor ook speciale regionaalcoördinerende pathologen zijn aangesteld;
- dat daarmee een adequate 'dekking' van de doelgroep wordt bereikt;
- dat 'opportunistische' uitstrijken, d.w.z. onderzoeken zonder passende medische indicatie (verricht uit jaarlijkse gewoonte of op verzoek van de vrouw 'voor alle zekerheid'), uitgebannen worden door deze niet meer te honoreren.

De huisarts maakt bij twee categorieën vrouwen een uitstrijkje:
- zij die opgeroepen worden voor BVO.
- zij die in aanmerking komen voor een uitstrijkje op (strikte) medische indicatie.
Qua monsterafname en inzending naar laboratoria voor pathologie is er praktisch weinig veranderd (zelfde afnametechniek, enz.). Vanaf 1995 wordt een uniform en landelijk aanvraagformulier gehanteerd, waarop de relevante informatie en met name ook de indicatie van het onderzoek kan worden aangekruist.
Overeenkomstig de eisen van het College voor Zorgverzekeraars wordt het bevolkingsonderzoek regionaal georganiseerd. Mede om de in par. 2 genoemde redenen is het gewenst de uitstrijken ook binnen de regio te laten beoordelen. Vrijwel overal zijn voor dat doel of gemeenschappelijke laboratoria opgericht, of bestaan er regionale samenwerkingsverbanden.

Monsterafname, fixatie en verzending
De uiteindelijke kwaliteit van het uitstrijkje is de resultante van de kwaliteit van elke achtereenvolgende stap in het proces. Het afnemen van een geschikt monster vergt vaardigheid en een geschikt instrument. Van deze twee is vaardigheid het belangrijkst. Er staan tal van spatels en borstels ter beschikking. De Ayre-spatel wordt nog vaak gebruikt, maar steeds meer wordt een kwastje (Cervixbrush) of een borsteltje (Cytobrush) gebruikt. Na de afname volgt het uitsmeren. Belangrijk is dat bij spatels het van de cervix afgestreken materiaal egaal wordt uitgesmeerd, bij borstels moet dit worden 'afgerold'. Om uitdroging van het preparaat te voorkomen (geeft artefacten bij kleuring van de preparaten) moet direct daarna het glaasje m.b.v. een spray-fixatief gelijkmatig worden bespoten. Ter voorkoming van verwisseling is het duidelijk vermelden van identificatiegegevens (naam en geboortedatum) van belang. Voor de verzending naar het laboratorium bestaat de mogelijkheid van speciale doosjes met beschermende envelopp , soms bestaat er een ophaaldienst.

Verslaglegging, conclusie en adviezen
Ongeacht of het een BVO- of een indicatie-uitstrijkje,3 is, wordt altijd gebruik gemaakt van de systematische KOPAC-B verslaglegging (B = beoordeelbaarheid): kwaliteit van de uitstrijk, aan- of afwezigheid van ontstekingsverschijnselen, afwijkingen aan plaveiselepitheel, andere afwijkingen en endocervicale cylindercellen beoordeeld en numeriek gecodeerd. De vijf KOPAC-rubrieken en de betekenis van de codes zijn in tabel 1 weergegeven. Door gebruik te maken van numerieke codes wordt de administratieve verwerking sterk vereenvoudigd maar bovenal maakt dit regelmatige evaluatie van uitkomsten gemakkelijk (6).
Deze KOPAC-B verslaglegging vormt zowel de basis van het rapport als van de adviezen voor het te volgen beleid.
De herhalingsadviezen vallen uiteen in de volgende categorieën:
- de uitstrijk is niet beoordeelbaar (B3): herhaling na 6 weken
- de uitstrijk is normaal, geen vervroegde herhaling nodig (KOPAC P1, A1, A2, C1). Ook als een uitstrijkje geen endocervicale cellen bevat, is vervroegde herhaling niet meer nodig, pas na vijf jaar krijgen de vrouwen weer een uitnodiging;
- de uitstrijk is duidelijk abnormaal, verwijzing naar de gynaecoloog is geïndiceerd (KOPAC P5 of hoger/ A4 of hoger/ C6 of hoger).
- de uitstrijk is abnormaal, maar de afwijkingen zijn gering, zodat eerst vervroegde herhaling (na 6 maanden) van het onderzoek gerechtvaardigd is (KOPAC P2-4, A3, C3- C5). Bij persisteren (of erger worden) van de afwijkingen volgt verwijzing naar de gynaecoloog.

De plaveiselcellige afwijkingen worden gegradeerd m.b.v. de CIN-indeling, bv. matige dysplasie van plaveiselepitheel passend bij CIN II, dit om de correlatie tussen cytologie en histologie beter en eenvoudiger te kunnen correleren. Afwijkingen van endocervix en endometrium worden beschrijvend weergegeven (bv. matig atypisch endometrium).

De letter 'B' (niet vermeld in de tabel 1) staat voor vaststelling van de beoordeelbaarheid:
1. goed beoordeelbaar, 2. voldoende beoordeelbaar,
maar beperkt door: (probleemtypering),
3. niet beoordeelbaar door: (probleemtypering).
Probleemtypering: veel bloed (a), veel leukocyten (b), te weinig epitheelcellen (c), slechte fixatie (d), mechanische beschadiging (e), cytolyse (f ), (te) dikke uitstrijk (g), (te) weinig plaveiselepitheelcellen bij veel endocervicale cylindercellen (h).

Naast het uitstrijkje groeit de belangstelling voor onderzoek naar de aanwezigheid van bepaalde oncogene typen humaan papillomavirus (o-HPV). Er is momenteel geen goede reden dit al toe te passen (8). o-HPV infecties komen met name bij jonge vrouwen in zeer hoge percentages voor en genezen voor het overgrote gedeelte restloos. Ook voor triage bij bordeline afwijkingen biedt o-HPV virusdiagnostiek geen goede hulp.

Interpretatie van uitkomsten
Uitstrijkjes uitgevoerd in het kader van bevolkingsonderzoek is per definitie het testen van personen zonder ziekteverschijnselen. In deze situatie moet afgegaan worden op de testuitkomst. Echter, uitstrijkjes uitgevoerd bij vrouwen op medische indicatie (bv. als klachten: analyse fluor vaginalis, postcoïtaal of postmenopausaal bloedverlies) moeten altijd worden geïnterpreteerd in de context van de eerder verkregen informatie (bv. behoort de vrouw tot een risicogroep, hoe groot is de klinische verdenking op een maligne afwijking enz.) (4).

Verder in deze paragraaf:

Punctiecytologie

Print deze pagina