De San - Diagnostisch Handboek

16.1

Intoxicaties


	- 16 Intoxicaties - 16.1 Therapeutic Drug Monitoring - 16.1.2 TDM - 16.1.2.3 Tijdstip van afname

16.1.2.3 Tijdstip van afname

Hierbij onderscheidt men twee momenten:
I. tijdsduur na begin/wijziging farmacotherapie.
II. tijdstip na/voor toediening.

I. Voor TDM moet bloed normaliter in steady state situatie worden afgenomen; zoals vermeld is dat na 4 à 5 x halfwaardetijd (van de langst werkende metaboliet).
Bij het gebruik van computersimuleringsprogramma's die gebaseerd zijn op populatiemodellen is dit niet noodzakelijk. Vooral bij aminoglycosiden wil men zo snel mogelijk op de gewenste serumconcentraties komen. Dan wordt net voor én na de tweede gift een serumspiegel afgenomen. Deze twee waarden worden dan in een geschikt kinetiek programma ingevoerd (bv. in het meest in Nederland gebruikte program MW/ Pharm) waarmee de gewenste dosis wordt berekend.
Hierbij is het tijdstip van bloedafname minder van belang maar het tijdsverloop tussen dosis en bloedafname moet precies bekend zijn en in het berekeningsprogramma worden ingevoerd.
NB. De eis van steady state gaat natuurlijk niet op bij intoxicaties of vermoeden van misbruik!
II. het tijdstip van bloedafname hangt af van:
a. de farmacokinetische parameters.
b. de definitie van de referentiewaarde.
c. het beoogde doel van de bepaling.
d. de farmacodynamische eigenschappen.
e. de gevoeligheid van de analysemethode.
ad a. Tijdens de absorptie- en verdelingsfase verandert de concentratie snel. Het bepalen van de concentratie is dan zinloos. Soms is het belangrijk de maximale concentratie (C_max) te meten omdat hieraan het effect of de toxiciteit is af te meten. Het tijdstip van de C_max (T_max) is individueel sterk verschillend en dus moeilijk te bepalen. ad b. Referentiewaarden - therapeutische of toxische - zijn empirisch vastgestelde serumconcentraties waarbinnen c.q. waarboven genoemde effecten mogen worden verwacht. Het zal duidelijk zijn dat referentiewaarden altijd gerelateerd zijn aan bepaalde tijdsbestekken tussen toediening en monsterafname. De wijze van toediening kan daarbij ook van belang zijn. Zo worden digoxine altijd 5 - 8 uur na inname en paracetamol (indien mogelijk) 4 uur na de suicidegeste bepaald (i.e. na de distributiefasen). Fluoride wordt 24 uur na een tijdelijke medicatiestop bepaald (dan is de serumconcentratie de beste afspiegeling van de concentratie van fluoride in bot).
ad c. Het farmacotherapeutisch effect van de aminoglycosiden is meer gerelateerd aan de topconcentratie en de oto- en nefro-toxiciteit aan de dalconcentratie. Bij vele andere stoffen (fenytoïne, theofylline) is dit juist andersom.
ad d. Is het farmacotherapeutisch effect met name afhankelijk van de metabolieten, dan is een bepaling van de dalconcentratie meestal gewenst.
ad e. Sommige stoffen (lormetazepam, haloperidol) en m.n. depotpreparaten hebben een zodanig lage dalconcentratie dat de dalconcentratie onder de detectiegrens van de routinematig toegepaste bepaling vallen. In dat geval zal men òf een andere - meestal veel duurdere - bepalingsmethode moeten kiezen of uitgaan van de topconcentratie.

Over het algemeen wordt nog de voorkeur gegeven aan een afnametijd vlak voorafgaand aan de nieuwe gift (dalconcentratie).
Van stoffen met een lange halfwaardetijd of middelen die worden toegediend in een ‘sustained release’-preparaat is de afnametijd minder kritisch.

Het farmacodynamisch effect van een aantal geneesmiddelen is afhankelijk van de AUC en niet van een dal- of topspiegel.

Het praktische probleem van het bepalen van de AUC is dat veel monsters na één gift moeten worden bepaald, hetgeen klinisch, organisatorisch en financieel niet wenselijk of mogelijk is.
In die gevallen tracht men m.b.v. proefcurven of populatie modellen uit te zoeken of een betrouwbare AUC is te bepalen met een minimum aan serumspiegels. Afhankelijk van de stof, de aandoening en de patiënt is dat veelal mogelijk met 1,2 of 3 monsters. Zo blijkt dat het effect van ciclosporine A veel beter correleert met de bloedspiegel 2 uur na inname dan met de dalspiegel. Hierbij is van groot belang dat het tijdsverloop tussen toediening en afname zowel bij de arts, als in het laboratorium nauwkeurig bekend is. Bij ciclosporine is de topspiegel ongeveer viermaal hoger dan de dalspiegel en zal de concentratie van het monster zonder verdunning buiten de kalibratiecurve vallen en moet het monster worden verdund.
Als de interpretator van de spiegels (arts, apotheker) denkt dat het een dalspiegel betreft, kan de hoge topspiegel al snel als intoxicatie worden beschouwd.
Voorbeeld
Een patiënt had twee maal achter elkaar een veel te hoge tracrolimus bloedconcentratie ( >30 µg/l, buiten de kalibratiecurve). Beide keren werd dit beschouwd als een monster dat op een verkeerd tijdstip was afgenomen (top in plaats van dal). Later bleek dat deze patiënt ook claritromycine (Klacid®) kreeg dat het metabolisme van tracrolimus zeer sterk remt. Het monster was juist afgenomen maar de interpretatie fout. De patiënt had wel degelijk een toxische bloedconcentratie.

Verder in deze paragraaf:

Print deze pagina