De San - Diagnostisch Handboek

17.1

Voeding


	- 17 Voeding - 17.1 Tekorten en overdoseringen van enkele belangrijke voedingsstoffen - 17.1.5 Fysiologische achtergronden van de onderzoeken

17.1.5 Fysiologische achtergronden van de onderzoeken

Ondervoeding (voedingsdeficiëntie) is het gevolg van een verstoorde balans (’dishomeostase’) tussen opname van en behoefte aan voedingsstoffen en/of energie. De balans kan zijn verstoord door een primaire deficiëntie (een verminderde spijsvertering of absorptie). De overgang van een optimale voedingstoestand naar ondervoeding, als ook naar overvoeding, is niet scherp af te bakenen; er is een continuüm dat verloopt van een optimale voeding via een marginale voeding (dus dreigende ondervoeding) naar een aperte, ernstige ondervoeding. In de marginale voedingstoestand kan de dishomeostase biochemisch aantoonbaar zijn, maar duidelijke klinische symptomen ontbreken dan meestal nog.
Bij overvoeding is er veelal sprake van overconsumptie van energie (voornamelijk vet) als gevolg waarvan het lichaamsgewicht (sterk) toeneemt, hetgeen op den duur leidt tot obesitas. Obesitas enerzijds en te hoge vetconsumptie anderzijds gaan gepaard met een verhoogd risico van het ontstaan van hypertensie, diabetes m., hart- en vaatziekten (zie betreffende hoofdstukken) en kanker. Overconsumptie kan ook impliceren hypervitaminose c.q. vitamine-intoxicatie (bv. vit. A, D, B₆).

Vitamine A (retinol)
Vit. A, een in vet oplosbaar vitamine, speelt een cruciale rol o.a. in de visus, celdeling, celdifferentiatie, vorming van huid- en slijmvliesweefsel en functioneren van het immuunsysteem. De lever dient als opslagplaats van retinol.
Overdosering via hooggedoseerde vit. A preparaten of overmatig consumeren van lever (een rijke bron van vit. A) kan toxische effecten hebben op de lever en algehele malaise veroorzaken (symptomen van retinol-intoxicatie bij serumwaarden > 3,5 µmol/l).
Voorlopers van vit. A (zoals ß-caroteen) worden in de darm omgezet in retinol. Deze omzetting is zodanig afgesteld dat overmatige vorming van retinol wordt verhinderd. Bijgevolg is ß-caroteen, ook in overmaat opgenomen, relatief veilig. Het gebruik van vit. A supplementen tijdens zwangerschap alsook het nuttigen van lever(producten) dient met grote omzichtigheid te geschieden. Zie hiervoor par. 4.
Aanvaardbare* bovengrens consumptie (RE = retinolequivalenten): 200 RE/kg lichaamsgewicht/dag; zwangeren: 45 RE/kg/dag (maar niet meer dan 3000 RE per dag); kinderen: tot 750 RE/kg/dag (1 RE = 1 µg retinol).

* De hier vermelde aanvaardbare bovengrens geldt in principe voor gezonde volwassen personen en geeft het maximale niveau aan van dagelijkse inneming waarvoor bij langdurig (levenslang) gebruik geen ongewenste effecten worden verwacht. Eénmalige of kortdurende overschrijding van deze grenswaarde leidt niet direct tot schadelijke effecten (behalve het teratogene effect van vitamine A). Hogere (therapeutische) doseringen dienen onder medische supervisie plaats te vinden. De aangegeven grenswaarden zijn grotendeels ontleend aan die opgesteld door het Wetenschappelijk Comité voor de Voeding (SCF) van de EU (http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/scf/index_en.html#opinions).

Vitamine B₁ (thiamine)
De bij het metabolisme van koolhydraten betrokken enzymen hebben als co-factor thiaminedifosfaat nodig. Het bestanddeel thiamine komt via het voedsel ter beschikking. Vit. B₁ speelt ook een belangrijke rol in de zenuwgeleiding. Dit verklaart grotendeels de neurologische verschijnselen welke worden waargenomen bij een ernstig tekort aan dit vitamine.
De lichaamsvoorraad van vit. B₁ is zeer beperkt, zodat een deficiëntie zich in korte tijd kan ontwikkelen (cave alcoholici). Aanvaardbare bovengrens: geen bovengrens vastgesteld; geen aanwijzingen voor ongewenste effecten bekend bij hoge dosering.

Vitamine B₆
Uit de stoffen, behorende tot de B₆-groep (pyridoxine, pyridoxal en pyridoxamine) wordt in het lichaam de co-factor pyridoxal 5’-fosfaat gemaakt ten behoeve van de werking van enzymen, die omzettingen van aminozuren katalyseren zoals de transaminasen. De vit. B₆voorziening via de voeding van m.n. ouderen lijkt niet optimaal. Vele aandoeningen (meestal op het neurologische en psychische vlak) worden ten onrechte in verband gebracht met een vit. B₆ tekort, een (sterk) verhoogde behoefte aan vit. B₆, dan wel met de noodzaak van een farmacologische behandeling met vit. B₆, zoals bij het premenstrueel syndroom (PMS), postpartale depressie en andere depressieve aandoeningen.
Aanvaardbare bovengrens: door het Wetenschappelijk Comité voor de Voeding (SCF) van de EU is een veilige bovengrens vastgesteld van 25 mg/dag. Toegepaste therapeutische doseringen liggen vaak aanzienlijk hoger (tot 200 mg/dag).

Vitamine B₁₂ (cobalamine)
Deze benaming geldt voor een verzameling van structureel verwante verbindingen (cobalamines) waaruit het lichaam de benodigde co-factoren maakt voor de werking van enzymen, die in het metabolisme de overdracht van methylgroepen katalyseren.
Dit vitamine kan alleen in de darm worden opgenomen na binding met een, in het maagslijmvlies uitgescheiden, eiwit genaamd ’intrinsieke factor’. Tekorten aan vit. B₁₂ is in veel gevallen niet het gevolg van een onvoldoende voeding, doch van een onvermogen dit vitamine op te nemen door deficiëntie van de intrinsieke factor. In zulk geval is het oraal toedienen van vit. B₁₂-preparaten zinloos en moet suppletie per injectie geschieden.
In tegenstelling tot hetgeen nogal eens wordt beweerd, is vit. B₁₂ in algen biologisch niet beschikbaar.
Aanvaardbare bovengrens consumptie: geen bovengrens vastgesteld; geen aanwijzingen voor ongewenste effecten bekend bij hoge dosering.

Foliumzuur (oude naam: vit. B₁₁) en homocysteïne
Foliumzuur is betrokken bij de overdracht van methylgroepen. Bij deze omzetting is medewerking van vit. B₁₂onmisbaar. Dit heeft tot gevolg dat bij tekort aan vit. B₁₂die reacties uitblijven die van foliumzuur afhankelijk zijn; anders gezegd dat een tekort aan vit. B₁₂zich voordoet als ware er ook een foliumzuurdeficiëntie.
Aanvaardbare bovengrens foliumzuur consumptie:
1 mg/dag (als synthetisch foliumzuur: pteroylmonoglutaminezuur).
Er zijn geen ongewenste effecten bekend van hoge inneming van ’natuurlijk’ (gereduceerd) foliumzuur uit de voeding.

Een belangrijke methylering is die van het aminozuur homocysteïne dat hierdoor wordt omgezet in methionine (eveneens een aminozuur). Als de reactie in omgekeerde richting op gang wordt gebracht, komt de geïncorporeerde methylgroep weer vrij, die o.a. doorgespeeld wordt voor de synthese van DNA. Methionine is dus een donor van een methylgroep en kan deze afgifte blijven doen omdat het vanuit homocysteïne wederom een methylgroep ontvangt - dank zij foliumzuur en vit. B₁₂. Een marginale foliumzuur voorziening zal resulteren in een verhoging van het plasma homocysteïnegehalte. Ook een tekort aan andere voedingsstoffen zoals vitamine B₁₂ en B₆, alsmede bepaalde leefstijlfactoren en genetische predispositie (polymorfismen) kunnen aanleiding geven tot een verhoging van het homocysteïnegehalte (zie bij par. 2, Laboratoriumonderzoek). Recent adviseerde een deskundigencommissie van de Nederlandse Hartstic ing om personen met een hoog risico op hart- en vaatziekten (conform de risicotabellen in de Herziening Richtlijn Hoge Bloeddruk CBO/NHS 2000) en met een verhoogd plasma homocysteïnegehalte (>15 µmol/l), foliumzuur suppletie voor te schrijven (0,5 mg foliumzuur per dag als eerste stap in de behandeling). Bij foliumzuur suppletie dient een vitamine B₁₂- deficiëntie vooraf te worden uitgesloten (’Homocysteïne en hart- en vaatziekten’. Rapport Nederlandse Hartstichting, Mei 2001). Hyperhomocysteïnemie wordt thans ook geassocieerd met het voorkomen van dementie (Alzheimer).

Vitamine C (L-ascorbinezuur)
Vit. C is o.a. betrokken bij hydroxyleringsreacties; één van de stoffen die hierbij ontstaan is hydroxyproline, een bestanddeel van collageen (bindweefsel o.a. in de wanden van bloedvaten). Vit. C bevordert de absorptie van (het niet aan hemoglobine gebonden) ijzer in de darm. Om die reden wordt het gebruik van vit. C supplementen bij ijzeroverdosering afgeraden. Hoge doses vit. C worden tevens afgeraden in patiënten met glucose-6-fosfaatdehydrogenase-deficiëntie (favisme) vanwege verhoogd risico op hemolyse en in patiënten met afwijkingen in het oxaalzuurmetabolisme (hyperoxalurie) vanwege het verhoogde risico van vorming van calciumoxalaatstenen.
Aanvaardbare bovengrens consumptie: 2 g/dag.

Vitamine D
Vitamine D is een verzamelnaam voor een aantal structureel verwante stoffen, die een rol spelen in de regeling van de calciumstofwisseling en de calciumconcentratie in bloed. Het werkt hierbij in samenhang met het in de schildklier geproduceerde calcitonine en het in de bijschildklier gemaakte parathormoon. Vit. D is een in vet oplosbaar vitamine; bij overdosis accumuleert het in lichaamsvet.
Onder invloed van zonlicht (uv.) kan in de huid vit. D worden gevormd uit 7-dehydrocholesterol. Voeding kan doorgaans ontoereikende blootstelling aan zonlicht niet compenseren. Bij voldoende blootstelling is de bijdrage uit voeding onbelangrijk. Een actieve vorm van vit. D is het 1,25-dihydroxycholecalciferol (= 1,25- dihydroxy-vit. D₃). De behoefte van ouderen aan vitamine D is hoger in verband met een minder efficient verlopend metabolisme (o.a. een verminderde vorming van 1,25-dihydroxyvitamine D₃). Het is evenwel onduidelijk of aanvullende vit. D supplementen de fractuurkans verlagen. Wel wordt de afname van de botmineraaldichtheid vertraagd door zowel inneming van voldoende vit. D en calcium als adequate lichaamsbeweging. Excessieve blootstelling aan zonlicht leidt nooit tot vit. D-intoxicatie, gebruik van vit. D preparaten wel.
Aanvaardbare bovengrens consumptie: 50 µg/dag, kinderen 25 µg/dag.

Vitamine E
Vit. E is een verzamelnaam voor tocoferolen en tocotriënolen waarvan het natuurlijke D-α-tocoferol de biologisch meest actieve vorm is. De belangrijkste bijdrage door de voeding wordt geleverd door de, al of niet verrijkte, plantaardige oliën en vetten. De belangrijkste functie van vit. E is waarschijnlijk de bescherming tegen peroxidatie door vrije zuurstofradicalen van meervoudig onverzadigde vetzuren, aanwezig in alle celmembranen. De behoefte aan vit. E is ruwweg evenredig met de hoeveelheid onverzadigde vetzuren in de voeding.
Deze anti-oxidant eigenschappen van vit. E zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor de beschermende werking die is waargenomen in studies inzake het risico van angina pectoris, hart- en vaatziekten en kanker en inzake de versterking van het immuunsysteem. In clinical trials is geen gunstig effect aangetoond van vit. E op progressie van atherosclerose.
Een hoge dosis vit. E is gecontraïndiceerd bij patiënten op orale anticoagulantia (m.n. die uit de groep van vit. K antagonisten, zoals coumarine en warfarine).
Aanvaardbare bovengrens consumptie: 1000 mg D-α−tocoferol /dag.

Vitamine K
Vit. K is de verzamelnaam voor een groep stoffen, die nodig zijn bij de synthese (in de lever) van o.a. stollingsfactoren (II, VII, IX en X) en de antistollingsfactoren proteïne C en proteïne S. Behalve bij de aanmaak van stollingsfactoren speelt vit. K een rol bij de productie van eiwitten met een γ-carboxyglutamaatgroep (zg. GLA’s) zoals het bij de botvorming betrokken osteocalcine.
Tekort leidt tot storing in de bloedstolling. De vit. K behoefte via de voeding voor de mens is niet goed bekend. Dit wordt deels veroorzaakt door het feit dat de darmbacteriën een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de vit. K voorziening (in de vorm van vit. K₂ = menachinon).
Neonaten hebben een zeer lage vit. K concentratie in het plasma. Zodra zij geïnfecteerd raken door darmbacteriën van de moeder, komt hun darmflora op gang zodat de productie van vit K een aanvang kan namen. Om risico van hemorraghia zo klein mogelijk te doen zijn, wordt suppletie van vit. K door sommige instanties aanbevolen (zie bijlage, tabel 5).
Aanvaardbare bovengrens consumptie: geen bovengrens vastgesteld; geen aanwijzingen voor ongewenste effecten bekend bij hoge dosering.

Mineralen en spoorelementen
Voor de mens is de onmisbaarheid van de mineralen (macro-elementen) calcium, chloor, kalium, magnesium, natrium, fosfor en zwavel evident. In het algemeen zijn deze elementen in ruime hoeveelheden in de gebruikelijke voeding aanwezig, eventueel met uitzondering van calcium.
Voor verband tussen calciumvoorziening en de ontwikkeling van osteoporosis zij verwezen naar hoofdstuk ’Osteoporose’.
Van de spoorelementen (micro-elementen) zijn chroom, ijzer, jodium, koper, mangaan, molybdeen, kobalt (als onderdeel van vit. B₁₂), selenium en zink essentieel voor de mens. Fluor wordt als nuttig, maar niet als essentieel beschouwd.
Jodering van zout is niet meer verplicht maar tafelzout (incl. bakkers- en pekelzout) wordt op vrijwillige basis nog steeds met jodium verrijkt. De reservevoorraad in het lichaam van mineralen en spoorelementen bedraagt meer dan 5 jaar voor calcium, tenminste 3 jaar voor fluor en selenium, tenminste 2 jaar voor fosfor, 1 tot 1,5 jaar voor ijzer, 1/2 tot 1 jaar voor zink en jodium, 2-3 maanden voor magnesium, 1-2 maanden voor koper en molybdeen en minder dan 1 maand voor chroom en mangaan.
Voor enige andere spoorelementen zoals arseen (vooral in haren, nagels en huid), silicium (huid, bot), tin (huid, tanden), en vanadium (tanden) lijkt een behoefte van het lichaam aanwezig, maar deze is nauwelijks bekend.
Vele andere elementen zijn in het lichaam aanwezig, zoals aluminium. Hun nut is echter niet duidelijk. Sommige zijn mogelijk zelfs in meer of minder mate toxisch, zoals cadmium en germanium. Voor selenium wordt een aanvaardbare bovengrens aangehouden van 300 µg/dag. Patiënten met acrodermatitis enteropathica veroorzaakt door een geïsoleerde gastro-intestinale zink-malabsorptie, zijn te genezen met zinksuppletie.
Seleniumtekort wordt in verband gebracht met cardiovasculaire aandoeningen en met borst- en darmkanker, zinktekort met dementie. Een gestoorde koperabsorptie leidt tot het syndroom van Menkes (’kinky hair’) en een gestoorde synthese van ceruloplasmine kan aanleiding zijn voor de ziekte van Wilson.

Immuunrespons
Voor een aantal vitamines, waaronder vit. A (ß-caroteen), B₆ en E, is al langer bekend dat zij een belangrijke rol spelen bij het in stand houden van het afweer-(immuun-)systeem. Een ruimere voorziening met vitamines en spoorelementen, uitgaande van de huidige wat marginale voedselconsumptie, kan de immuunrespons verbeteren. Voorbeeld: oppervlakkige blaastumoren worden na resectie vaak profylactisch behandeld met spoelingen van BCG (geïnactiveerde tuberculosebacteriën) ter versterking van de antitumor immunoreactiviteit. Een 40% reductie in recidiefkans werd waargenomen indien deze immunotherapie werd gecombineerd met supplementen van vit. A, B₆, C, E en zink (15).

Anti-oxidant vitamines
Behalve als co-factor zijn de vitamines A, ß-caroteen, C en E in het lichaam ook als antioxidant werkzaam. Daarnaast zijn ook niet-provit. A carotenoïden (bv. lycopeen in tomaten) en bioflavonoïden (bepaalde gele kleurstoffen aanwezig in groenten en fruit) werkzaam als antioxidant. Anti-oxidant wil zeggen dat zij vrije (al of niet zuurstof bevattende) radicalen neutraliseren. Vrije radicalen zijn zeer agressieve, reactieve en toxische verbindingen die ernstige schade aan celstructuren en aan erfelijk materiaal (DNA) kunnen geven. Zij kunnen het lichaam binnendringen (o.a. via sigarettenrook en verontreinigde lucht) c.q. in het lichaam ontstaan, bv. in de huid door uv. straling. Vrije radicalen worden echter ook ’endogeen’ gevormd en vervullen dan een ’normale’ functie zoals in leukocyten (macrofagen) bij de afweer tegen bacteriën en virussen. Als de balans tussen de productie en eliminatie van radicalen verstoord raakt, is er sprake van oxidatieve stress waarbij oxidatieve schade kan ontstaan.
Vrije radicalen en schade zijn betrokken bij de pathogenese van bepaalde ziekten zoals hart- en vaatziekten, kanker en diabetes.

Verder in deze paragraaf:
- Geen gerelateerde onderwerpen beschikbaar

Print deze pagina