| |
 |
|
 |
 - 18 Diagnostiek met beeldvorming - 18.1 Beeldvormende diagnostiek voor de huisarts- 18.1.2 Pathologie en praktische diagnostiek- 18.1.2.4 Skelet: andere indicaties dan fracturen |
|
|
18.1.2.4 Skelet: andere indicaties dan fracturenMet röntgenfoto's van het skelet is het mogelijk posttraumatische, degeneratieve, metabole en infectieuze aandoeningen en nieuwvormingen te diagnosticeren.Osteoporose. Vroegdiagnostiek is met een röntgenfoto niet mogelijk want deze aandoening wordt radiologisch pas herkend als er al sprake is van een verlies van 40 - 50% van de botmassa. Het skelet is dan radiologisch transparanter, de corticalis is dunner en de trabekelstructuur is duidelijker zichtbaar. Soms zijn wervelinzakkingen als gevolg van osteoporose al zichtbaar. Vroegdiagnostiek van osteoporose gebeurt momenteel vrijwel altijd met de methode van botdensitometrie. De botmassa kan hiermee gekwantificeerd en toekomstige fracturen voorspeld worden. Het heeft uiteraard alleen zin een dergelijk onderzoek aan te vragen indien uit het resultaat ook therapeutische consequenties getrokken worden. Botdensitometrie wordt momenteel wel toegepast als screeningstechniek (bv. bij postmenopauzale vrouwen) en tijdens bepaalde therapieën (bv. corticosteroïden). Zie ook hoofdstuk ‘Osteoporose’. Skeletmetastasen manifesteren zich röntgenologisch vaak als gebieden van lokale ontkalking maar worden pas herkend indien ongeveer 50% van de verkalkte botmassa verdwenen is. Vroegdiagnostiek is met een röntgenfoto dus niet mogelijk. Indien bij iemand van boven de 40 jaar een lokale botopheldering (osteolytische haard) wordt waargenomen is dit een metastase tot het tegendeel bewezen is. Bij aanwezigheid van osteoporose is een wervelinzakking t.g.v. de osteoporose meestal niet te onderscheiden van een wervelinzakking t.g.v. een metastase. Skeletmetastasen kunnen echter ook sclerotisch (hogere dichtheid) zijn (bv. prostaatcarcinoom). Skeletmetastasen zijn met botscintigrafie en MRI in een vroeger stadium aantoonbaar. Botscintigrafie is echter weinig specifiek. De diagnostiek van skeletmetastasen valt echter meestal buiten de scope van de huisarts. Primaire beentumoren zijn betrekkelijk zeldzaam. Het is vaak niet mogelijk om alleen met het radiologisch beeld een onderscheid te maken tussen maligne en benigne tumoren. Daarvoor is meestal een biopsie nodig. Beelddiagnostiek speelt vooral een rol bij het stageren. Osteomyelitis is röntgenologisch meestal pas na 10 dagen zichtbaar als een gebied van lokale osteolyse. Bij kinderen kan dit beeld door de peri-ostreactie bedrieglijk veel lijken op een kwaadaardig botproces (Ewing sarcoom). Skeletscintigrafie en MRI zijn ook voor de diagnose osteomyelitis veel gevoeliger dan een gewone röntgenfoto. Artrosis is een frequente indicatie voor röntgenonderzoek van het skelet. Er bestaat echter geen duidelijke relatie tussen röntgenafwijkingen en klachten. Er zijn patiënten met ernstige artrosis zonder noemenswaardige klachten en patiënten met minimale röntgenafwijkingen en ernstige klachten. De radiologische kenmerken van artrosis zijn: - gewrichtsspleetvernauwing als uiting van kraakbeenverlies. - sclerose. - osteophytvorming als reactie van het onderliggende bot. - soms: cysten onder het gewrichtsoppervlak. Degeneratieve skeletveranderingen zijn meestal het gevolg van trauma of langdurige overbelasting en komen vooral voor in de knie, het heupgewricht, de handen (distaal interfalangeaal gewricht/1e carpometacarpaal gewricht) en de wervelkolom. Degeneratieve wervelkolomveranderingen, spondylartrosis genoemd, zijn zichtbaar als een versmalling en sclerose van de intervertebrale gewrichtjes (artrosis) en een versmalling van de tussenwervelruimte met randwoekering aan de wervellichamen (spondylosis). Deze afwijkingen worden echter in meer of mindere mate bij vrijwel iedereen boven de 40 jaar aangetroffen en het is dan ook onjuist ze te beschouwen als de oorzaak van de klachten. Alleen discopathie blijkt iets vaker voor te komen bij personen met rugklachten. Voor de diagnostiek van een HNP is een overzichtsfoto van de wervelkolom vrijwel zonder betekenis. Daarvoor is een MRI, CT of caudografie noodzakelijk en is MRI het onderzoek van eerste keuze. Reumatoïde artritis (RA). Bij ongeveer 80% van de patiënten zijn, hoewel soms uiterst subtiel en moeilijk herkenbaar, binnen 6 maanden na de eerste symptomen al radiologische veranderingen zichtbaar. De belangrijkste zijn: lokale ontkalking t.g.v. de hypervascularisatie, gewrichtsspleetverbreding en weke delen zwelling t.g.v. van het oedeem bij de ontstekingsreactie, gewrichtsspleetvernauwing t.g.v. kraakbeenverlies en erosieve botafwijkingen ter plaatse waar de synovia aanhecht. Erosieve botveranderingen zijn het meest typisch en bij ongeveer 25% van de patiënten al zichtbaar op het moment dat de diagnose gesteld wordt. Bij 30% van de patiënten zullen zich echter nooit erosieve afwijkingen ontwikkelen. De handen en polsen zijn het meest frequent (43%) aangetast en daarna de voeten en enkels (21%). Het röntgenonderzoek kan gebruikt worden bij het stellen van de diagnose maar ook en vooral bij het stageren en vervolgen van de ziekte tijdens behandeling. Het is evenwel niet mogelijk de diagnose RA met röntgenonderzoek uit te sluiten. Jicht. In het beginstadium is het röntgenbeeld meestal niet afwijkend of is alleen een atypische weke delen zwelling te zien. Typische bij jicht passende radiologische veranderingen zijn pas na meerdere jaren zichtbaar en worden veroorzaakt door deposities van uraatkristallen in de weke delen rond de gewrichten (met name de grote teen). Deze uraatdeposities verkalken en zijn dan röntgenologisch als tophi zichtbaar. Deze tophi kunnen het aangrenzende bot eroderen en scherpe en sclerotisch begrensde erosies veroorzaken. De kalkrijkdom van het bot blijft meestal normaal. Pseudojicht is een acute of chronische synovitis veroorzaakt door een ophoping van CPPD in de gewrichtsholte. Klinisch is er sprake van een recidiverende artritis waarbij vaak meerdere gewrichten tegelijkertijd zijn aangetast. De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van CPPD-kristallen in de gewrichtsholte doch asymptomatische CPPD-depositie in een gewricht is eveneens mogelijk. Radiologisch is er, behalve zwelling van de weke delen, meestal sprake van een chondrocalcinosis omdat, behalve de CPPD-kristallen, ook andere calciumzouten in het hyaline- en vezelkraakbeen van een gewricht zijn opgeslagen en die zijn op een röntgenfoto zichtbaar als fijne dunne verkalkingen ter hoogte van dit kraakbeen (bv. in de meniscus). Een gegeneraliseerde chondrocalcinose wordt, behalve bij pseudojicht, bij allerlei stofwisselingsziekten gezien. Een gelokaliseerde vorm van chrondrocalcinosis ziet men vooral bij degeneratieve gewrichtsafwijkingen. Peri-artritis humeroscapularis. Soms worden calciumhydroxyapatietkristallen of amorfe kalk in de weke delen rond een gewricht (bursa, pezen, kapsel, enz) opgeslagen waardoor een acute ontsteking kan ontstaan. Verschillende namen zijn hieraan gegeven, zoals peritendinitis calcarea, periartritis calcarea, enz. Dit soort kalkdeposities worden vooral rond de schouder gezien waarbij wel gesproken wordt van een peri-artritis humeroscapularis. Andere lokalisaties zijn echter ook mogelijk. Deze verkalkingen zijn radiologisch meestal goed zichtbaar als betrekkelijk grote scherp begrensde densiteiten. Andere oorzaken van schouderpijn zijn soms ook met een röntgenfoto herkenbaar. Behalve artrosis, jicht, pseudojicht en RA kan ook gedacht worden aan synoviaal chondromatosis. Een aandoening die meestal in de knie wordt gezien en gekenmerkt wordt door een proliferatie van de synovia waarin zich chondroïdlichaampjes ontwikkelen die kunnen verkalken en dan röntgenologisch zichtbaar zijn. Ter diagnose van het impingement syndroom (bekneld raken van de ‘cuff ’ tussen humeruskop en acromion c.q. lig. coracoacromiale), maar ook voor het aantonen van andere schouderafwijkingen (bv. adhesieve capsulitis/cuffruptuur) is soms meer invasief onderzoek noodzakelijk is (artrografie/artroscopie/ MRI/CT). Handfoto's bij groeistoornissen. Uit de rijping van het skelet, zoals op röntgenfoto's kan worden waargenomen, is de skeletleeftijd van een kind af te leiden. Dit gebeurt meestal met een röntgenfoto van de linker hand. De mate waarin epiphysairkernen ontwikkeld en/of groeischijven verbeend zijn, vormen daarbij de belangrijkste criteria en deze worden beoordeeld door die linkerhandfoto te vergelijken met referentiefoto's van gezonde kinderen van verschillende leeftijden. De oorzaak van een eventuele groeiachterstand kan meestal niet achterhaald worden. Indien de epiphysairschijven nog niet gesloten zijn is er in principe nog groeipotentie en uit de mate van discongruentie (skelet- vs. kalenderleeftijd) kan de te bereiken lichaamslengte bepaald worden. Daarbij wordt ook rekening gehouden met het geslacht van het kind en bij meisjes met het tijdstip van de menarche. Naarmate het kind ouder is wordt die lichaamslengtevoorspelling nauwkeuriger. Zo is bv. de volwassen lengte van een meisje van 4 jaar met een 95% nauwkeurigheid van ±7 cm te bepalen en van een postmenarchaal meisje van 14 jaar met een 95% nauwkeurigheid van ±2,4 cm. NB. Bij het aanvragen van een handfoto ter bepaling van de uiteindelijke lichaamslengte moet de radioloog geïnformeerd worden over: de kalenderleeftijd, het geslacht, de actuele lichaamslengte en eventueel het pre- /postmenarchaal zijn. Verder in deze paragraaf:
|
|
Copyright © 2002 - 2012 SAN - info@de-san.nl