De San - Diagnostisch Handboek

18.1

diagnostiek met beeldvorming


	- 18 Diagnostiek met beeldvorming - 18.1 Beeldvormende diagnostiek voor de huisarts - 18.1.2 Pathologie en praktische diagnostiek - 18.1.2.7 Tractus Digestivus

18.1.2.7 Tractus Digestivus

Röntgenonderzoek versus endoscopie
Oesofagus, maag en darmen worden momenteel in toenemende mate met behulp van endoscopie i.p.v. röntgenonderzoek onderzocht. Beide onderzoekstechnieken hebben eigen techniekspecifieke mogelijkheden, beperkingen en indicaties, maar er bestaat ook een zekere overlapping.
Heel algemeen kan gesteld worden dat:
- endoscopie superieur is bij de diagnostiek van oppervlakkige slijmvlieslesies (ontstekingen of zeer kleine tumoren), o.a. omdat histologisch onderzoek van biopsiemateriaal een specifiekere diagnose mogelijk maakt.
- röntgenonderzoek daarentegen een grotere sensitiviteit heeft voor het aantonen van divertikels, fistels, stricturen en pathologische impressies van buitenaf (klieren/vaten/tumoren) en het mogelijk maakt functionele stoornissen (peristaltiek) te diagnosticeren.
- röntgenonderzoek door de meeste patiënten als minder onaangenaam ervaren worden.
- röntgenonderzoek gepaard gaat met een zekere stralingsbelasting terwijl endoscopie perforaties veroorzaken kan.

Onderzoeken
Slokdarm. De belangrijkste klachten van de slokdarm zijn dysfagie, retrosternale pijn en zuurbranden. De diagnostiek is daarbij gericht op het aantonen van een hernia diafragmatica, reflux en oesofagitis, een stricturerend proces of divertikels. Een hernia diafragmatica is radiologisch eenvoudig aantoonbaar en ook reflux is zo goed te diagnosticeren. Het gaat echter om het aantonen van de (reflux)oesofagitis. Ernstige oesofagitis is radiologisch wel zichtbaar te maken, maar een geringe oesofagitis niet.
Daarvoor is endoscopie met biopsie noodzakelijk. Slokdarmtumoren die aanleiding geven tot slikklachten zijn met scopie en röntgenonderzoek even sensitief aantoonbaar. Het is echter niet mogelijk om met röntgenonderzoek een goedaardige lesie van een maligne tumor te onderscheiden. Daarvoor is histologisch onderzoek van een endoscopisch genomen biopt noodzakelijk. Afwijkingen in de motoriek (spasmen en achalasie) zijn beter met röntgenonderzoek te diagnosticeren.
Maag. Maagcarcinoom en ulcera kunnen doorgaans even gevoelig met endoscopie (met biopsie) als met röntgenonderzoek gediagnosticeerd worden. Voor het aantonen van kleinere ulcera - en ook van gastritis en duodenitis duodeni - zijn endoscopie en biopsie gevoeliger. Bedenk bij de interpretatie van deze biopsieën dat ook bij gezonde vrijwilligers vaak histologisch een gastritis wordt aangetoond.
Dunne darm. Onderzoek van de dunne darm is alleen met radiologie mogelijk. Het aantal indicaties in de huisartspraktijk is echter beperkt (ziekte van Crohn).
Colon. Colonafwijkingen kunnen zowel met dubbelcontrast röntgenonderzoek als met colonoscopie gediagnosticeerd worden. Het belangrijkste voordeel van het röntgenonderzoek is dat vrijwel altijd (99% van de gevallen) het gehele colon in beeld kan worden gebracht. Met colonoscopie is dat in 20% van de gevallen, zelfs in ervaren handen, niet mogelijk. Meestal wordt het coecum niet bereikt of is het slijmvlies ter hoogte van scherpe bochten niet te beoordelen. Bij röntgenonderzoek worden 10 - 25% van de poliepen gemist (m.n. de poliepen in het sigmoïd) terwijl met colonoscopie ongeveer 10% van de poliepen onopgemerkt blijven. Beide technieken zijn om die reden complementair. Voor een adequate screening van bv. 'high risk' patiënten op poliepen maar ook voor het onderzoek van patiënten die verdacht worden van een colontumor is een combinatie van dubbelcontrast röntgenonderzoek van het colon met sigmodoscopie de meest geschikte methode. Vroege stadia van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn zijn m.b.v. scopie gev liger aantoonbaar en de ernst van de afwijkingen is dan goed in te schatten. Met dubbelcontrast röntgenonderzoek is in ongeveer 20% van de gevallen een colitis niet zichtbaar. Voor de diagnostiek van divertikels is colonoscopie van weinig nut en geniet röntgenonderzoek de voorkeur.
Aanwezigheid van corpora aliena. Het doorslikken van een corpus alienum gebeurt vooral door kinderen tussen de 6 maanden en 3 jaar en door psychiatrische patiënten. De meeste kleine voorwerpen passeren de gehele tractus digestivus ongehinderd en zonder complicaties in ongeveer 5 dagen. Dat geldt ook voor scherpe voorwerpen zoals spijkers, naalden enz. Grote voorwerpen blijven nog wel eens in de slokdarm steken (75%) ter hoogte van de slokdarmingang terwijl lange voorwerpen (potloden) in het duodenum kunnen vast lopen. Diagnostiek is meestal niet nodig en in minder dan 1% van de gevallen treedt een complicatie op (perforatie). Veel van die voorwerpen zijn echter op een röntgenfoto niet zichtbaar (glas, aluminium, plastic of hout).
Lever. Parenchymateuze leverafwijkingen kunnen zowel met echografie, CT als MRI gediagnosticeerd worden.
MRI is een relatief nieuwe, maar nog volop in ontwikkeling zijnde, techniek en nog niet geschikt voor routine gebruik. CT en echografie bieden ongeveer dezelfde diagnostische mogelijkheden doch elk met techniekspecifieke beperkingen.
Echografie is bij vrijwel iedereen snel en eenvoudig toepasbaar en goedkoop. De lever is soms moeilijk in zijn geheel te onderzoeken en het onderzoeksresultaat is sterk afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker. Het onderzoeksresultaat is bij adipeuze personen soms iets minder. Echografie kan gebruikt worden om levermetastasen op te sporen doch heeft slechts een sensitiviteit 70% bij een specificiteit van 90%. Met name kleine diffuse metastasen (bv. mammacarcinoom) zijn minder trefzeker aantoonbaar. Een solitaire leverhaard, veroorzaakt door een metastase, is echter niet altijd te onderscheiden van het veel voorkomende (3% van de bevolking) goedaardige leverhemangioom. Levercysten zijn meestal wel als zodanig met echografie te herkennen. Steatose, cirrose en hepatitis leiden tot een verandering van de echogeniciteit van de lever. Dit is soms moeilijk zichtbaar, vooral als de lever als geheel is aangetast. Focale steatose is meestal wel zichtbaar doch niet altijd van metastasen te onderscheiden.
CT is gevoeliger maar ook duurder dan echografie. Vrijwel altijd komt de gehele lever in beeld en het onderzoek is beter reproduceerbaar dan echografie. Voorwaarde is evenwel dat een jodium houdend röntgencontrastmiddel iv. ingespoten wordt. Ook zeer kleine levermetastasen (<5 mm) zijn zo te diagnosticeren (sensitiviteit en specificiteit beide 95%) en een leverhemangioom is bij adequate techniek meestal van een metastase te differentiëren. Ook leversteatose is met CT vast te stellen.
Galblaas en galwegen. Voor de diagnostiek van galblaasstenen is echografie het onderzoek van eerste keuze. De sensitiviteit bedraagt 95% bij een specificiteit van 97%. Bovendien kunnen galblaaswandafwijkingen (cholecystitis en carcinoom) gediagnosticeerd worden. Stenen in de choledochus zijn minder gevoelig aantoonbaar (met name in de distale choledochus). Bij verdenking op een galwegobstructie kan echografisch de diameter van de choledochus gemeten worden en indien breder dan 8 mm is dit (bij nog aanwezige galblaas) vrijwel altijd pathologisch. Een obstructie-icterus is zo echografisch te differentiëren van een parenchymateuze icterus (bv. door hepatitis). Niet altijd kan een uitspraak worden gedaan over de oorzaak van de obstructie.
CT van de galblaas of galwegen is in de huisartspraktijk vrijwel nooit geïndiceerd. Deze techniek wordt bij patiënten met een obstructie-icterus vooral toegepast om de uitgebreidheid van een tumor in beeld te brengen en de operabiliteit te bepalen.
Pancreas. Het pancreas kan vrijwel altijd met CT afgebeeld worden. Verdenking op carcinoom, pancreatitis en pseudocyste zijn de belangrijkste indicaties. Voor optimale diagnostiek is een darmvoorbereiding met een positief contrastmiddel noodzakelijk. Ook met behulp van echografie is pancreasdiagnostiek mogelijk maar de trefzekerheid van dit onderzoek is beperkter.
Door hinderlijke darmgassen en adipositas is het pancreas soms slechts fragmentarisch af te beelden. De sensitiviteit en specificiteit van echografie voor de diagnose pancreastumor zijn resp. 55 en 85% terwijl dit voor CT resp. 90 en 95% is. Het heeft dus vrijwel geen zin om als huisarts een echografie van het pancreas aan te vragen ter uitsluiting van een tumor. Deze tumor komt in de huisartspraktijk maar weinig voor en ongeveer 45% van de tumoren wordt met echografie gemist met veel fout-positieve bevindingen.

Verder in deze paragraaf:

Print deze pagina