De San - Diagnostisch Handboek

18.1

diagnostiek met beeldvorming


	- 18 Diagnostiek met beeldvorming - 18.1 Beeldvormende diagnostiek voor de huisarts - 18.1.2 Pathologie en praktische diagnostiek - 18.1.2.8 Nieren en urinewegen

18.1.2.8 Nieren en urinewegen

Hematurie, koliekpijn en recidiverende urineweginfecties vormen in de huisartspraktijk de belangrijkste indicaties voor beeldvormend onderzoek van nieren en urinewegen. De meest gebruikte afbeeldingstechnieken zijn in tabel 1 genoemd. Angiografie van de nier is nog slechts zelden nodig. Een vermoedelijke renovasculaire oorzaak van de hypertensie is nu de belangrijkste indicatie. CT van de nieren is alleen geïndiceerd indien het diagnostische probleem met echografie/ IVP niet is op te lossen en bij het stageren van niertumoren (pre-operatief ).
Nierschrompeling en nierstuwing (hydronefrose) kunnen goed met echografie gediagnosticeerd worden. Met echografie kan anatomische informatie over de nieren en de blaas verkregen worden. De ureteren zijn meestal niet in beeld te brengen (wel met IVP). De grootte en vorm van de nieren kan met echografie bepaald worden terwijl ook een indruk verkregen kan worden van de dikte van het nierparenchym. Hydronefrose wordt echografisch dus bijna nooit gemist (sensitiviteit en specificiteit respectievelijk

98% en 95%).
Niercysten kunnen met echografie gemakkelijk aangetoond worden.
Steenverdenking. Nieren en blaas zelf zijn op een BOZ niet zichtbaar. Het zichtbaar zijn van stenen is afhankelijk van hun samenstelling, grootte en de aanwezigheid van voor interpretatie van de foto storende darmgassen en feces (sensitiviteit van de BOZ voor stenen: ongeveer 70%, specificiteit 90%). Daarom wordt gebruik gemaakt van een combinatie van BOZ en echografie (sensitiviteit en specificiteit van de combinatie resp. 95% en 90%) of van CT. Het voordeel van de CT is een hoge gevoeligheid voor het aantonen van stenen in de ureter, daar CT een veel hogere gevoeligheid heeft voor kalk.
Het IVP is geïndiceerd (figuur 3):
- indien er echografisch sprake is van hydronefrose terwijl op de BOZ geen steen is te zien of:
- indien de steen op de BOZ een diameter van meer dan 5 mm heeft.
Bij ontbreken van een zichtbare steen (op BOZ) wordt met het IVP beoogd:
- oorzaak, niveau en mate van stuwing vast te stellen. Mogelijk is er dan sprake van een nietcontrast gevende steen.
- een indruk te krijgen over de nierfunctie en mate van stuwing als een steen met een diameter van meer dan 5 mm zichtbaar is. Hierbij gaat men uit van de gedachte dat een steen met een diameter van minder dan 5 mm vrijwel nooit een totale afsluiting veroorzaakt en een conservatief beleid van enkele dagen rechtvaardigt. Stenen met een diameter van meer dan 5 mm kunnen soms ook spontaan geloosd worden maar kunnen ook een totale afsluiting veroorzaken en dus de nierfunctie in gevaar brengen.
Opmerking: bij een totale ureterafsluiting is een snelle urologische interventie gewenst!
Nierstenen zijn echografisch minder goed zichtbaar dan stenen in de galblaas. Ureterstenen zijn echografisch vrijwel nooit zichtbaar i.v.m. storende darmgasinterpositie. De sensitiviteit en specificiteit van echografie voor het aantonen van nierstenen zijn respectievelijk 50% en 90%. De helft van de stenen wordt dus gemist.
Chronische pyelonefritis kan op een IVP herkend worden aan deformaties van de calyces, nierparenchymverlies en verminderde nierfunctie. Een IVP biedt hier meer mogelijkheden dan echografie. Pyelonefritis kan het gevolg zijn van vesico-ureterale reflux. Reflux is echter op een IVP niet zichtbaar, maar uitsluitend tijdens mictie na contrastvulling van de blaas via een catheter (cystografie).
Verdenking op een nier- en blaastumor (bv. op grond van hematurie) is een belangrijke indicatie voor beeldvormend onderzoek van nieren en urinewegen.
Wat betreft nieren: het is verstandig dan het IVP te combineren met echografie want beide onderzoeken zijn hier duidelijk complementair: kleine tumoren in het nierparenchym en pyelum zijn op een IVP beter zichtbaar terwijl tumoren uitgaande van de ventrale of dorsale niercortex met echografie beter te diagnosticeren zijn. Men beseffe echter dat bij een vermoeden op een ruimte innemend proces in de nier er op het IVP meestal sprake zal zijn van een niercyste.
Cysten zijn vrijwel altijd symptoomloos en zonder betekenis en mogen niet beschouwd worden als verklaring voor de hematurie. Personen van middelbare leeftijd (>50 jaar) hebben in ongeveer de helft van de gevallen een of meerdere onschuldige niercysten (die ook niet gezien moeten worden als uiting van het erfelijke ziektebeeld met polycysteuze nieren dat tot nierinsufficiëntie leidt). Cysten zijn echografisch met voldoende zekerheid te diagnosticeren en eenvoudig van een solide tumor te onderscheiden. Zij hoeven niet verder onderzocht of vervolgd te worden. Bestaat er echografisch echter twijfel over de diagnose (binnenecho’s), dan moet de massa beschouwd worden als een solide proces en dus mogelijk maligne. Voor de diagnostiek van niertumoren heeft de BOZ geen betekenis. Goedaardige solide niertumoren zijn zeldzaam. Wat betreft blaas: als er verdenking is op tumor, dient de patiënt naar de uroloog verwezen te worden voor cystoscopie; de uroloog zal eventueel dan een IVP aanvragen. Daar blaastumoren op een IVP vaak niet zichtbaar zijn, m.n. indien zij dorsaal of ventraal in de blaaswand gelegen zijn en kleinere blaastumoren met echografie eveneens wel eens gemist worden, volgt op een normaal IVP en nierecho dan ook altijd nog cystoscopie.
Prostaat. Met röntgenonderzoek of transabdominale echografie is de prostaat niet adequaat af te beelden. Indien beeldvormend onderzoek van de prostaat geïndiceerd is, is transrectale echografie het onderzoek van eerste keuze. De interne architectuur van de prostaat kan met transrectale echografie afgebeeld worden en er kunnen aanwijzingen gevonden worden voor inflammatoire aandoeningen, goedaardige prostaathypertrofie en carcinoom. De betekenis van transrectale echografie ligt vooral bij de carcinoomdiagnostiek. De meerderheid van de carcinomen is zichtbaar als een echo-arme focus in de prostaat. 30 - 40% van de prostaatcarcinomen is echografisch echter isodens en dus niet zichtbaar en bij vele goedaardige aandoeningen worden ook echo-arme foci gezien waardoor 60 - 70% van de biopten uit deze foci met betrekking tot maligniteit negatief zijn. Het belang van transrectale echografie moet vooral gezocht worden bij de mogelijkheid om tevens op geleide van het echografische beeld (ten behoeve van de uiteindelijke agnose) te puncteren. Om de patiënt zo weinig mogelijk te belasten, verdient het de voorkeur om de transrectale echografie met bioptname in één zitting te doen.
Als screeningstechniek op prostaatcarcinoom heeft dit onderzoek vooralsnog geen betekenis.
Testikels. Met echografie kan de inhoud van het scrotum gedetailleerd worden afgebeeld en kunnen afwijkingen aan testikels en epididymus worden vastgesteld. Dit kan van belang zijn indien de lokalisatie en aard van een papabele

Figuur 3.
Buikoverzichtsfoto (BOZ) vóór (2a) en na (2b) een intraveneuze injectie van een röntgencontrastmiddel. Let op de stenen t.h.v. de rechter nier die vóór contrastmiddelinjectie wel zichtbaar zijn, maar niet meer nadat het contrastmiddel zich in het pyelum verzameld heeft. Let ook op de obstructie in de linker ureter ter hoogte van een uretersteen.

tumor vastgesteld moet worden. Lesies in de testikel moeten dan altijd als maligne worden beschouwd tot het tegendeel bewezen is en kunnen gedifferentieerd worden van vochtcollecties zoals hydrocele of epididymuscyste. Bij een pijnlijk scrotum moet meestal gedifferentieerd worden tussen een epididymus/orchitis en een torsio testis. Echografie kan daarbij behulpzaam zijn doch de patiënt is dan meestal al naar de tweede lijn verwezen.
Uterus & Ovaria. De belangrijkste indicaties voor echografie van uterus of ovaria zijn vooral de onbegrepen palpabele zwelling in het bekken bij toucher (adnextumor?), lokalisatie van een IUCD, diagnostiek en follow-up van uterus myomatosus. Uiteraard bestaan er ook een aantal indicaties voor echografie in de verloskunde.

Verder in deze paragraaf:

Print deze pagina