De San - Diagnostisch Handboek

19.2

Diversen


	- 19 Diversen - 19.2 Enkele grondslagen van het fysiologische zuur-base evenwicht* - 19.2.3 Eén parameter is nooit voldoende voor de diagnostiek

19.2.3 Eén parameter is nooit voldoende voor de diagnostiek

pH
Uit bovenstaande zal duidelijk zijn dat kennis van pH alleen niet voldoende is voor laboratoriumdiagnostiek van een acidose of een alkalose. Immers, het is mogelijk dat een acidose of een alkalose aanwezig is zonder dat zijn aanwezigheid verraden wordt door een (duidelijk) afwijkende pH, omdat inmiddels een volledige compensatie is opgetreden. Om op het voorbeeld in par. 2F terug te komen: een gecompenseerde metabolische acidose kan een pH geven die bijna in het referentiegebied ligt, maar wordt ‘verraden’ door een verlaagde HCO₃^-. Ook is mogelijk dat een gecombineerd proces - tegelijk voorkomen van een acidose en een alkalose - zodanig aanwezig is dat een normale of nog net niet normale pH wordt gevonden. Referentiegebied pH (arteriëel bloed): 7,35 - 7,45.
Een afwijkende pH is in elk geval een aanwijzing voor een (overwegende) acidose als de pH <7,35 c.q. (overwegende) alkalose als de pH >7,45.

pCO₂
De pCO₂waarde vertelt ons meteen wat de longen doen (hyper- c.q. hypoventilatie). Enkele voorbeelden: een verhoogde pCO₂ en een verlaagde pH duidt op een respiratoire acidose; is de pH weinig verlaagd (bv. 7,30), dan is de compensatie al op gang gekomen. Een verhoogde pCO₂ en een verhoogde pH wordt gevonden bij metabolische alkalose die pulmonaal onvolledig is gecompenseerd. Een verlaagde pCO₂kan zijn een alkalose (verhoogde pulmonale afvoer van zuur, tabel 3) of, als pH verlaagd is, een metabolische acidose (tabel 2) die respiratoir gedeeltelijk gecompenseerd is. Referentiegebied (arteriëel capillair bloed): 35 - 45 mmHg (4,5 - 6,0 kPa). In veneus bloed ca. 5 mmHg hogere waarden.

HCO₃^-Bij een acidose zou men een verlaagde HCO₃^- kunnen verwachten (reactie (a) door overmaat H⁺ naar links gedreven). Bij ernstige diabetische ketoacidose bv. kunnen inderdaad waarden van zegge 10 mmol/l gevonden worden (referentiegebied: 21 - 28 mmol/l). Maar als een acidose het gevolg is van een verminderde pulmonale afvoer van zuur, dus van CO₂ retentie, gaat reactie (a) naar rechts en wordt een verhoogde HCO₃^-gevonden. De HCO₃^- uitslag is dus niet zonder verdere gegevens als bevestiging van een acidose te gebruiken. Eenzelfde redenering geldt m.m. voor een alkalose. Een verhoogde HCO₃^-wordt gevonden bij metabolische alkalose (= overschot HCO₃^- ), niet bij een respiratoire.
Opmerking: de HCO₃^- uitslag wordt door de meetapparatuur berekend uit de pH en de pCO₂^. De HCO₃^- waarde is dus geen onafhankelijk gemeten parameter. Toch is de HCO₃^- uitslag nuttig omdat de getalswaarde te gebruiken is om o.a. berekeningen te maken.

‘Anion-gap’
De benaming anion-gap is misleidend; er is geen ‘tekort’ aan anionen. De aarde van de anion-gap geeft de som aan van de concentraties van andere anionen dan Cl^- en HCO₃^-, met name negatief geladen eiwitten, fosfaat, lactaat, enz. ten opzichte van de concentratie van alleen Na⁺. Een verhoogde waarde van de anion-gap is een indicatie voor acidose, ontstaan door verhoogde zuuraanvoer of renaal verlaagde zuurafvoer (tabel 2).
Hopen zich bv. zuren als melkzuur (‘lactaatacidose’), ketozuur (‘keto-acidose’) e.d. in bloed op, dan worden de H⁺-ionen van zulk zuur weggevangen door evenveel HCO₃^- in het plasma. De resulterende daling van HCO₃^- geeft de verhoogde anion-gap. De anion-gap is een belangrijke parameter, zowel in diagnostiek als follow-up (bv. bij therapie van keto-acidose).
Zijn bv. de waarden van de anion-gap, HCO₃^- en Cl^- (nog) normaal, dan wijst een verlaagde pH waarde op een acute respiratoire acidose; een acute omdat de renale compensatie, zoals in par. 2F opgemerkt, tijd vergt. Referentiegebied: 10 - 14 mmol/l.
Het diagnostiseren van een storing in het zuurbase evenwicht is vaak ‘detectivewerk’. Het uitgangspunt is de pH waarde. Daarna kunnen pCO₂, HCO₃^-, anion-gap en andere parameters als osmolaliteit, plasma- of serumkalium, serumkreatinine, urine-pH, enz. het beeld completeren. Bijna al deze parameters kunnen benodigd zijn voor een diagnose (2e lijn). Uiteraard spelen anamnese (gebruik diuretica c.q. laxantia? veel braken? enz.) en bevindingen (hypertensie? COPD patiënt? enz.) een belangrijke rol.

Casus: hyperventilatie-syndroom
In de acute fase van het hyperventilatie-syndroom leidt de versterkte afgifte van CO_{^_{_²}} (‘uitwassen van CO₂') snel tot een verlaagde pCO₂. De reactie volgens (a) wordt naar links gedrongen en omdat daar geen verhoogde afgifte door het weefsel van H⁺-ionen tegenover staat, stijgt de pH enigszins (respiratoire alkalose).
Compensatie geschiedt door renale excretie van HCO₃^- (gepaard met retentie van Cl^- ter handhaving van een zelfde hoeveelheid ingenomen negatieve ionen, zodat Cl^--concentratie enigszins stijgt). Deze vorm van compensatie vergt vele uren; daar de hyperventilatie in dit syndroom meestal acuut optreedt, wordt er bij de acute vorm vooralsnog geen compensatie gevonden. Voor iedere daling van pCO₂ met 10 mmHg is bij maximaal mogelijke compensatie (dus bij langer durende hyperventilatie) een daling van de HCO₃^- met ca. 2 - 6 mmol/l te verwachten. Bij spoedopname van een op straat onwel geworden persoon wordt gevonden: arteriëel bloed pCO₂ 29 mmHg (referentiegebied: 35 - 45 mmHg), pH 7,48 (referentiegebied: 7,35 - 7,45), HCO₃- 21,0 mmol/l (referentiegebied: 21 - 28 mmol/l). K+ 3,6 mmol/l (referentiegebied 3,5 - 5,0 mmol/l), ECG en CK-MB normaal. Een verhoogde pH met verlaagde pCO₂ wijst in de richting van een respiratoire verstoring. Diagnose hyperventilatie-syndroom past bij de normale bevindingen van cardiaal onderz k en de afgenomen anamnese. De HCO₃^- waarde (ca. 3 mmol/l onder gemiddelde referentiewaarde, derhalve gedeeltelijke compensatie) doet vermoeden dat de patiënt reeds uren hyperventileerde.
Opmerkingen:
- de laag-normale K⁺ wordt toegelicht in hoofdstuk ‘Elektrolietstoornissen in de huisartsenpraktijk’.
- de klinische verschijnselen bij het hyperventilatie- syndroom zijn ten dele toe te schrijven aan de wisselingen in de pCO₂ en niet aan de lage pCO₂ op zichzelf. Dit is al aannemelijk te maken door te bedenken dat bewoners van hoge streken (bv. Andesgebergte) fysiologisch een constant lagere pCO₂ hebben. Zij hebben een lagere HCO₃^- (door voortdurende renale compensatie) om een zelfde pH referentiegebied te kunnen handhaven als bewoners van lage landen.
- als hyperventilatie wordt veroorzaakt door bv. acetylsalicylaatintoxicatie, krijgen we naast de respiratoire alkalose een (metabole) acidose (tabel 2); de resulterende pH kan dan in het fysiologische traject liggen.

Verder in deze paragraaf:
- Geen gerelateerde onderwerpen beschikbaar

Print deze pagina