3.2.5 Fysiologische achtergronden van de bepalingen

Het voor de schildklierhormoonproductie benodigde jodium wordt via het voedsel (melk, zeevis, eieren, brood) in bloed opgenomen. De aanmaak van T₄ vindt uitsluitend plaats in de schildklier (circa 115 nmol/dag per 70 kg lichaamsgewicht). De afgifte ervan wordt gestimuleerd door TSH, dat afkomstig is uit de thyreotrofe cellen van de hypofysevoorkwab. Het tweede schildklierhormoon is het metabool meer actieve T₃. Hiervan wordt een klein deel (20%) in de schildklier, het grootste gedeelte (80%) echter buiten de schildklier gemaakt; in beide gevallen door intracellulaire omzetting van T₄ in T₃. Het T₃ kan dan ook als een actieve metaboliet van T₄ beschouwd worden. De biologische activiteit van schildklierhormoon wordt dus bepaald door processen die voornamelijk buiten de schildklier plaatsvinden: de perifere productie van T₃.

Regulatie van de productie van T₄, T₃ en TSH
Synthese en afgifte van schildklierhormoon komt tot stand doordat intact TSH, afkomstig vanuit de hypofyse, zich bindt aan een specifieke receptor in de plasmamembraan van de schildkliercel. De secretie van TSH zelf uit de hypofyse wordt voornamelijk gestimuleerd door het uit de hypothalamus afkomstige TRH. Schildklierhormonen remmen, via een zogegnostiek naamd negatief terugkoppelingsmechanisme, de afgifte van TRH. Dit negatieve terugkoppelingseffect van T₄ komt tot stand via, deels lokaal, uit T₄ gevormd T₃. Hierdoor wordt uiteindelijk de synthese en de secretie van TSH geremd. Met andere woorden: een metabool effect van schildklierhormoon - en niet zo zeer de concentratie van schildklierhormoon in plasma - moduleert de hypofysaire TSH afgifte. Daarnaast hebben andere hormonen als somatostatine, dopamine en glucocorticosteroïden een remmende en oestrogenen een stimulerende invloed op de TSH secretie. Figuur 2 geeft een schematisch overzicht van de fysiologie, de regulatie en het metabolisme van schildklierh moon.

Waarom TSH en FT₄ bepalen?
Opmerkelijk is, dat in de diagnostiek van schildklieraandoeningen een belangrijke rol is weggelegd voor een hormoon, dat zelf niet door de schilklier wordt geproduceerd, namelijk TSH.

Dit vindt zijn oorzaak in het feit dat reeds een kleine verandering in de FT₄-concentratie - en dus de schildklierfunctie - op basis van boven beschreven terugkoppelingsmechanisme, een relatief grote verandering in de TSH-concentratie geeft. Anders gezegd: een kleine verandering in FT₄-concentratie wordt versterkt gesignaleerd door meting van de TSH-concentratie. Hiermee hangt samen dat de TSH-concentratie bij een zich ontwikkelende hyper- c.q. hypothyreoïdie eerder buiten het referentiegebied raakt dan FT₄; TSH is dus voor diagnostiek van (primaire) hyper- c.q. hypothyreoïdie klinisch gevoeliger, met name van de subklinische pre-symptomatische vormen. Bij de zg. ‘inappropriate’ TSH secretie functioneert het terugkoppelingsmechanisme niet (voldoende): de TSH blijft of normaal of zelfs verhoogd niettegenstaande verhoogde FT4-concentraties (secundaire hyperthyreoïdie, tabel 2). Het terugkoppelingsmechanisme functioneert eveneens niet (voldoende) bij centrale hypothyreoïdie, zoals uit tabel 2 duidelijk is.

FT₄
In het plasma zijn T₄ en T₃ grotendeels gebonden aan de transporteiwitten: TBG, thyroxine bindend pre-albumine en albumine. Slechts circa 0,02% van het totale T₄ en 0,2% van het totale T₃ komen in vrije vorm voor. Ofschoon gepostuleerd wordt dat de plasmaeiwitten een rol kunnen spelen in de opneming van schildklierhormoon in de weefsels, neemt men algemeen aan dat voor het biologische effect alleen de concencentraties van de vrije (d.w.z. niet-gebonden) schilklierhormonen (FT₄ en FT₃ ) van belang zijn. Er zijn situaties waarin met name de FT₄ bepaling niet gemist kan worden: bij verandering in dosering van levothyroxine toont de hypofyse een traagheid in het aanpassen van de TSH uitscheiding aan de veranderde FT₄-concentratie in bloed. Na een doseringswijziging geeft de waarde van TSH derhalve geen juist beeld van het onderhavige instellingsniveau. Het kan zelfs voorkomen dat de TSH pas na maanden het correcte niveau bereikt. De TSH ‘ijlt na’. Van dergelijke traagheid is bij de FT₄-concentratie geen sprake, zod het zinvol is tijdens veranderingen in dosering bij substitutie van levothyroxine of instelling met levothyroxine onder een thyreostaticum ook de FT₄-concentraties te bepalen. Uiteraard blijft het streven om te komen tot een binnen het normale gebied liggende TSH. Een derde situatie, waarin de FT₄ bepaling van belang kan zijn, is de aanwezigheid van centrale hypothyreoïdie c.q. van secundaire hyperthyreoïdie. Door behalve TSH ook FT₄ te bepalen kunnen deze, overigens zeldzame aandoeningen, herkend worden.

Antilichamen
Antilichamen tegen schildkliercomponenten kunnen in drie groepen worden verdeeld. Sommige (TSI) stimuleren de schildklierfunctie (leidend tot hyperthyreoïdie), andere (bv. antischildklierperoxidase- antilichamen) blokkeren de TSH-receptor (leidend tot hypothyreoïdie) en er zijn ook antilichamen die de groei van de schildklier stimuleren zonder de functie aan te tasten. De antilichamen worden in vele patiënten met auto-immuun-schildklierziekten aangetroffen. Bij zwangeren met de ziekte van Graves en een positieve TSI kan TSI de placenta passeren en de foetale schildklier overmatig stimuleren. Dit probleem kan zich ook voordoen als de patiënte vóór de zwangerschap al goed was ingesteld daar TSI nog lang in het bloed aanwezig kan blijven. Een stijgend verloop van de TSI in een zwangere kan gepaard gaan met de ontwikkeling van een foetale struma c.q. hyperthyreoïdie.

Verder in deze paragraaf:
- Geen gerelateerde onderwerpen beschikbaar

Print deze pagina