4.1.2.2 Bovenbuiksklachten

2A.1 Verdenking op Helicobacter pylori
Bij patiënten met recidiverende bovenbuiksklachten of alarmsymptomen is nadere diagnostiek aangewezen. De anamnese kan wijzen op refluxziekte doch vaak zullen dyspeptische klachten niet specifiek zijn t.a.v. een ulcus of carcinoom.
Bij jonge personen (i.h.a. <45 jr.) en verdenking op een ulcus kan een proefbehandeling bestaan uit een eradicatie behandeling van Hp; diagnostiek naar een H. pylori infectie is mogelijk met een ureum-adem test of serologie (zie verder). Bij patiënten boven 45 jaar is een oesofagogastroduodenoscopie met mogelijkheid tot bioptenname (ter uitsluiting van maligniteit) te verkiezen. Met name kiest men hiervoor bij verdachte anamnese (alarmsymptomen, familiaire belasting, maagoperatie in verleden) en als niet blijvend (>2 maanden) resultaat wordt gezien op therapie met bv. protonpompremmer en verandering in levensstijl (stoppen met roken, dieet en gewichtsreductie).

Laboratoriumonderzoek op Hp infectie
Er zijn twee mogelijkheden om Hp te detecteren:
- eerste keus is een ¹³C-ureum-adem t t, waarmee een actuele Hp infectie wordt aangetoond.
Een ¹³C-ureum-ademtest verdient de voorkeur boven een ¹⁴C-ureum-ademtest (geen stralenbelasting).

Bij de ademtest krijgt de patiënt ¹³C-ureum oplossing te drinken. Het ureum wordt in de maag door Hp in bicarbonaat omgezet, dat inde uitgeademde lucht als ¹³CO2 terecht komt en gemeten kan worden. De omzetting is mogelijk doordat de bacterie het benodigde enzym urease in zich heeft.
- de tweede mogelijkheid, m.n. te gebruiken bij screening op Hp, is serologisch onderzoek naar antistoffen tegen Hp.* Aanwezigheid van Hp geeft geen informatie over de aanwezigheid van een ulcus duodeni of ulcus ventriculi; een ulcus is minder waarschijnlijk als Hp afwezig is en ook geen ulcerogene medicatie wordt gebruikt (NSAID’s of acetylsalicylzuur verbindingen).

Voor de keuze van methode kunnen de volgende overwegingen gelden:
- de ademtest is betrouwbaar en vergt ongeveer 45 min. tijd. De test informeert over actuele Hp infestatie. Sterke zuurremming kan een fout-negatieve u slag tot gevolg hebben daar een hoge pH de groei van Hp doet afnemen. Het is derhalve raadzaam inname van protonpompremmer 1 week vóór de ademtest te stoppen. Wordt de ademtest ter controle van eradicatie gebruikt, dan dient deze eerst 4 - 6 weken na deze eradicatiekuur te worden verricht, ook weer teneinde een fout-negatieve uitslag te voorkomen. Ook dan geldt advies 1 week tevoren staken van sterke zuurremming. Men dient zich te realiseren dat vaststelling van genezing van een ulcus ventriculi, behandeld met zuurremming en eradicatie, dient te geschieden middels endoscopisch/histologisch onderzoek teneinde een carcinoom uit te sluiten. Hierbij kan in de maagbiopten gekeken worden of de Hp infectie succesvol is geëradiceerd
- indien de serologie negatief is, weet men dat een patiënt niet met Hp besmet is. Echter, in geval van atrofie van de maag en een besmetting *Het is mogelijk dat in nabije toekomst Hp aangetoond wordt door een antigeentest in de ontlasting. besmetting lang geleden kan serologie (fout-)n atief zijn.
- controle op eradicatie succes door middel van serologie is mogelijk maar enigszins omslachtig. Het liefst heeft men een serummonster van vóór de eradicatie en vergelijkt men dit met een monster 4 - 6 maanden later, waarbij een duidelijke daling van de antistoftiter (liefst een 4-voudige) gezien moet worden om zeker te zijn dat Hp is geëradiceerd.

2A.2 Verdenking op lactose-intolerantie
Dyspeptische klachten, maar m.n. ook klachten die vergelijkbaar zijn met die passend bij een prikkelbaar darmsyndroom (winderigheid, opgeblazen gevoel, misselijkheid, onregelmatige stoelgang e.d.) kunnen een gevolg zijn van een lactose- intolerantie of beter lactose maldigestie. Men informere naar gebruik van melkproducten of juist de reden waarom deze vermeden worden. Niet alle genoemde klachten hoeven op te treden. Deze aandoening is te onderscheiden van koemelkallergie die zich kan uiten in een verscheidenheid aan symptomen als braken, eczeem, rinitis; symptomen die in hun voorkomen een verschuiving vertonen met de leeftijd (zie hiervoor hoofdstuk ‘Allergische aandoeningen’) en van het spastisch colon. Lactasedeficiëntie komt in de aangeboren vorm weinig voor bij personen van het Kaukasische ras, afgezien van (premature) neonaten. Frequent is het voorkomen bij niet-Kaukasische rassen vanaf ca. het vijfde levensjaar. Bij personen uit Suriname, Marokko, Turkije en Azië, die regelmatig worden gezien met buikk chten, denke men aan lactose gerelateerde klachten. De secundaire, d.i. verworven, vorm (anamnese) wordt aangetroffen bij beschadiging in het dunne darmslijmvlies, bv.:
- na een virale gastro-enteritis, kan enkele weken tot een half jaar aanhouden.
- in geval van een infectie met Giardia lamblia (feces onderzoek, duodenumbiopt).
- bij coeliakie patiënten. Zij hebben een lactasedeficiëntie als gevolg van de vlokatrofie (zie 2C).
- na therapie met orale cytostatica.

Laboratoriumonderzoek
In de eerste lijn is de lactose H₂-ademtest de meest aangewezen test voor de diagnosestelling lactasedeficiëntie. In uitzonderlijke gevallen kan lactase-activiteit in biopten worden bepaald. De patiënt dient vóór het onderzoek nuchter te zijn. Diabetes m. is geen contra-indicatie voor de proef, wel het gebruik van antibiotica die de colonbacteriën aangrijpen. De test berust op de meting van waterstof (H₂) in de adem op verschillende tijdstippen binnen 2 of 3 uur na het drinken van een lactose oplossing. Als referentie dient de in de adem gemeten waterstofconcentratie vóór de proef.

De enige lichamelijke bron van waterstof is fermentatie van suikers als bv. lactose in het colon. Deze lactose komt daar terecht als onderweg, in de dunne darm, resorptie door lactasedeficiëntie achterwege blijft. De hoeveelheid gemeten waterstof is dus een maat voor de niet geresorbeerde lactose en bijgevolg voor lactasedeficiëntie. Te voren ingenomen antibiotica kunnen de flora veranderen met gevolg een niet-representatieve meting. Gelijktijdige meting van glucose in het bloed is zinvol, zeker bij ‘non-fermenters’ (geen waterstof productie in de darm). In twijfel besluite men tot een proefdieet.

2A.3 Aandoeningen van het pancreas
De belangrijkste ziekten van het pancreas zijn pancreatitis en pancreascarcinoom. Ten aanzien van de pancreatitis onderscheidt men i.h.a. het acute beeld en de chronische vorm.

Acute pancreatitis
In Nederland wordt deze i.h.a. veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik of door obstructie van de ductus pancreaticus door stenen bij de papil van Vater in de ductus choledochus. Zeldzame oorzaken zijn medicatie gebruik, virale infectie, trauma of ischemie. Bij kinderen treden oorzaken als virusinfectie (bof, CMV, Epstein-Barr) en (stomp-)buiktrauma meer op de voorgrond. Het beeld is klassiek: een patiënt met hevige pijn boven in de buik, uitstralend naar de rug. Bewegingsdrang is mogelijk m.n. bij een galwegsteen als oorzaak. Icterus kan aanwezig zijn. In ernstige gevallen kan de patiënt snel in shock gaan.

Ook bij een verminderd bewustzijn kan er sprake zijn van acute pancreatitis. Een patiënt met acute pancreatitis, of verdenking hierop, zal i.h.a. door de specialist gezien moeten worden, veelal via de eerste hulp afdeling. Er kan zeer snel een grote vochtbehoefte ontstaan! Scores naar ernst van de pancreatitis (‘Glascow score’, ‘Imrie score’), de eerste 48 uur bepaald, voorspellen de ernst van de ontsteking en de te verwachten complicaties.

Chronische pancreatitis
Het pancreas heeft zowel exocrien als endocrien een grote reservecapaciteit maar chronisch trauma, veelal gevolg van alcoholgebruik, ook als rest na een ernstige pancreatitis t.g.v. andere oorzaken, kan tot een chronische ontsteking leiden met veranderingen in anatomie en functie verlies. Perioden van acute verergering kunnen ook bij chronische pancreatitis optreden. Door fibrose en/of pseudocyste vorming kan de ductus choledochus, die door de pancreaskop loopt, worden vernauwd hetgeen kan leiden tot cholestase, galwegsteen vorming en/of icterus. Exocriene insufficiëntie leidt tot malabsorptie en steatorroe. Naast het energieverlies (gewichtsvermindering) dreigen tekorten aan vet-oplosbare vitamines en vit. B₁₂.

Suppletie met enzymen kan verbetering geven van de malabsorptie. Endocriene insufficiëntie resulteert in diabetes mellitus. Veelal zullen deze patiënten moeilijk behandelbare pijn hebben waarvoor medicatie nodig is. Niet zelden moet men een beroep doen op een pijn-team in het ziekenhuis.

Patiënten met en chronische pancreatitis, afhankelijk van de ernst en het ziektebeeld, kunnen door huisarts en specialist gezamenlijk worden gevolgd. Bij oudere patiënten met icterus en gewichtsverlies zij men ook bedacht op een pancreascarcinoom. Icterus is vaak het eerste symptoom van deze zich sluipend ontwikkelende ziekte en treedt vooral op als de tumor in het caput is gelokaliseerd, hetgeen in 75% der pancreascarcinomen het geval is. Klassiek is er dan een palpabele (Courvoisier) galblaas. Ook bij een op latere leeftijd ontstane steatorroe of diabetes zij men alert op pancreascarcinoom. Bij verdenking kan de huisarts een echo aanvragen of eventueel verwijzen voor een CT scan.

Laboratoriumonderzoek
Acute pancreatitis of acute verergering
In tweede lijn:
- in bloed: amylase, lipase, glucose, calcium, kreatinine, LDH, ASAT, ALAT, CRP, Hb, leukocyten en differentiatie, pO₂.
- in urine: amylase.

Echografie van lever, galwegen en pancreas geeft informatie over aanwezigheid galstenen en ontstaan van pseudocystes. Verkalkin n zijn al op een buikoverzichtsfoto te zien.

Chronische pancreatitis: tekenen en/of gewichtsverlies
In tweede lijn worden bepaald o.a.:
- chymotrypsine of elastase in feces.
- vetverlies in ontlasting, vetbalans.
- glucose.

Bij acute pancreatitis of acute opleving kan serumamylase activiteit tot zeer hoge waarden stijgen, in 10% der gevallen is het evenwel normaal. Een lipase bepaling geeft (bij normaalamylase) dan informatie, maar deze is niet dezelfde dag beschikbaar. Verhogingen van serumamylase worden tevens gevonden bij speekselklier afwijkingen (bof, obstructie speekselklieren, na maxillofaciale chirurgie, na bestraling in speekselklierengebied), zwangerschap (lichte verhogingen), acute darmproblemen als ischemie of ontsteking en zeer zelden door ectopische productie van amylase door tumoren buiten het pancreas. Amylase is zelden verhoogd bij pancreascarcinoom.

Verder in deze paragraaf:

• Algemeen
• Anemie door intestinale oorzaken
• Coeliakie
• Diarree
• IBD

Print deze pagina