4.2.2.4 Vervolgonderzoeken (virushepatitis, auto-imuunhepatitis en hemochromatose)
Inleiding
In de huisartsenpraktijk komen (wat betreft virusinfecties) het meest frequent voor: infecties met HAV en Epstein-Barr virus, minder vaak infecties met HBV en HCV en zelden met cytomegalovirus, HDV en HEV.
Onderzoeken voor diagnostiek van infecties met hepatitisvormen A - E worden hier behandeld, voor diagnostiek van infecties met Epstein-Barr virus en cytomegalovirus wordt de lezer verwezen naar het hoofdstuk ‘Infectieziekten’. Tevens worden hier, om verschillende redenen, de diagnostiek van hemochromatose en auto-imuunhepatitis, behandeld.
Ad hemochromatose: de Gezondheidsraad stelt in zijn rapport in 1999 (5) ‘Primaire ijzerstapelingsziekte (hemochromatose) komt vaker voor dan tot voor kort werd vermoed. Het is de meest voorkomende autosomaal recessief overervende ziekte bij mensen van Noord-Europese afkomst. Op den duur kan het ziektebeloop ernstig zijn. Artsen herkennen de ziekte vaak niet of te laat, met nadelige gevolgen voor het individu.’ Ad auto-immuunhepatitis: deze ziekte wordt, ondanks weinig voo omen, hier behandeld omdat deze vorm van hepatitis als enige goed reageert op prednison mits de diagnose chronische auto-immuunhepatitis tijdig gesteld wordt. Virushepatitis
Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek (tabellen 1 t/m 3) en de uitslagen van een eerste laboratoriumonderzoek (beschreven in par. 2A) kan een verdenking op een virushepatitis infectie ontstaan. Het is goed daarbij in gedachten te nemen dat in sommige gevallen de klinische verschijnselen licht kunnen zijn waardoor een infectie makkelijk over het hoofd kan worden gezien. Een goed voorbeeld is de HCV infectie: icterus treedt bv. zelden op en indien deze infectie niet onderkend blijft, leidt zij in de meeste gevallen sluipend via chronische fase (met milde aspecifieke symptomen) naar cirrose, leverinsufficiëntie en/of primair levercarcinoom. Voeg hierbij dat een parameter als ALAT met tussentijden normaal is, dan wordt het gevaar van onderschatting van deze aandoening evident. Met recht noemt van Hattum (2) hepatitis C ‘een ontwakende reus’. Er kunnen zich, afhankelijk van anamnese enz., situaties voordoen met indicatie(s) voor één bepaling en indicatie(s) voor het aanvragen van meerdere bepalingen. Indien bv. de patiënt recent gezwommen heeft of garnalen genuttigd heeft in een land waar hepatitis A endemisch is, is onderzoek op HAV infectie kennelijk een eerste indicatie. De figuren 1 - 3 kunnen dienstig zijn om het onder aangegeven schema toe te lichten. Opmerkingen:
- in hoofdstukken 7.2 en 8.1 wordt ingegaan op belang van screening van HBsAg tijdens zwangerschap en immunisatie van de pasgeborene.
- onderzoek op HDV infectie heeft alleen zin bij patiënten, van wie bekend is dat zij al geïnfecteerd zijn met HBV. Aangezien hepatitis D vaak fulminant verloopt, zal vanwege de nodige verwijzing deze bepaling zich weinig in de eerste lijn voordoen. 
Interpretatie
Bij de interpretatie wordt ook antwoord gezocht op de vraag: in welke fase van de hepatitisvorm bevindt zich de patiënt? Voor de beantwoording van deze vraag kunnen de figuren 1 t/m 3, tezamen met hieronder tabellarisch gerangschikte gegevens, een leidraad zijn. Enkele conclusies waarop nog nadruk gelegd wordt:
- HBeAg + betekent dat patiënt sterker infectieus is dan als alleen HBsAg +. Cave zwangere: verhoogd risico op overdracht van hepatitis B virus bij neonaat.
- anti-HBs + sluit infectiositeit derhalve uit. Aanwezigheid van anti-HBs betekent dus ook dat vaccinatie overbodig is en dat geen overgang naar de chronische fase zal plaats hebben. Aanwezigheid van anti-HBs in een bepaalde titer duidt op geslaagde vaccinatie.
- patiënten die een immuniteit hebben opgebouwd tegen hepatitis B (test op anti-HBs: pos ief ) zijn beschermd tegen infectie met HDV.
- anti-HBs blijft na herstel jaren aantoonbaar. IgG-anti-HBc (totaal anti-HBc) is levenlang aantoonbaar, doch geen indicatie voor immuniteit. 
Hepatitis C parameters De test op anti-HCV heeft beperkingen:
- het duurt, in vergelijking met serologische parameters bij andere virushepatitis vormen, vrij lang vóórdat anti-HCV positief wordt, ca. 40 tot zelfs 140 dagen na infectie. Als de test op anti-HCV te vroeg gedaan wordt kan men een fout-negatieve uitslag krijgen (de anti- HCV antistoffen zijn nog niet gevormd). Maandelijks herhalen tot ca. 6 maanden na ontstaan van symptomen. De actieve fase van de infectie kan dus niet serologisch worden aangetoond; zij manifesteert zich door een (niet altijd optredende) verhoging van ALAT (figuur 3).
- ondanks verbeteringen van de anti-HCV tests komen nog herhaaldelijk fout-positieve uitslagen voor.
- bij klaring van het virus treedt een trage (jaren durende) daling van anti-HCV op; een positieve uitslag kan dus zowel gevonden w den bij een nog bestaande als bij een genezen HCV infectie. Een rechtstreekse test is de zeer gevoelige bepaling van het hepatitis C virus-RNA door middel van amplificatie technieken (waarbij gebruik wordt gemaakt van bv. de PCR = 'Polymerase Chain reaction'). De amplificatietests hebben de voordelen:
- hepatitis C virus-RNA kan bij acute infectie worden aangetoond; reeds vóórdat de vorming van aantoonbaar anti-HCV op gang is gekomen. De actieve fase van de infectie kan met deze test wel worden vastgesteld, weken vóórdat ALAT gaat stijgen (zie figuur 3).
- door de amplificatietest als bevestigingstest toe te passen kan een positieve uitslag van een anti- HCV op juistheid worden gecontroleerd en kunnen zodoende fout-positieve uitslagen worden uitgezeefd. Elke in de beginfase positieveanti-HCV test moet derhalve worden bevestigd.
- deze test kan gebruikt worden in geval dat de patiënt het HCV heeft geklaard, maar (door de trage teruggang) het anti-HCV nog aanwezig is (virus-RNA is dan afwezig).
In de chronische fase (onbehandeld) kan het HCV-RNA fluctueren tot soms zelfs ondetecteerbaar, maar de trend is een langzame stijging. ALAT is afwisselend verhoogd en normaal, in 20% der patiënten worden steeds normale ALAT waarden gevonden. Patiënten die negatieve uitslagen tonen voor testen op hepatitisvirussen, kunnen in aanmerking komen voor onderzoek op twee andere, naar chronische leverbeschadiging leidende, aandoeningen: hemochromatose en auto-immuunhepatitis. Hemochromatose
De symptomen verschijnen doorgaans na het 40e jaar. Symptomen kunnen zijn: chronische moeheid met gewrichtsklachten (eerste symptoom), libidoverlies, hepatomegalie, huidpigmentaties, depressie, maag-, darmklachten. Aritmieën en decompensatio cordis zijn symptomen die zich het laatst voordoen. Naarmate de ziekte voortschrijdt, komen meerdere van deze symptomen naar voren en raakt de ALAT verhoogd. De klinisch meer gevoelige testen die in aanmerking komen zijn: serumferritine en transferrineijzer verzadigings%. Voor laatste bepaling moet de patiënt nuchter zijn. Interpretatie
Een (bij herhaling gevonden) nuchtere waarde van >60% transferrineverzadiging maakt hemochromatose waarschijnlijk. Deze bevinding wordt ondersteund door verhoogd serumferritine (ferritine kan bij hemochromatose tot zeer hoge waarden stijgen). Differentiaaldiagnose: secundaire hemochromatose (bv. door overmatige ijzersuppletie). Verhogingen van serumferritine kunnen echter ook voorkomen bij aandoeningen als kanker (bv. acute myeloïde leukemie - ferritine kan tot zeer hoge waarden stijgen, M. Hodgkin), chronische infectie c.q. ontsteking (bv. reumatische artritis), alcoholabusus, enz.. Bevestiging van werkdiagnose hemochromatose, inschatten van de ernst en de prognose geschiedt aan de hand van een leverbiopt, die bij voorkeur wordt uitgevoerd bij patiënten met symptomen of andere leveraandoeningen. Met het nemen van een biopt is men bij jonge personen en/of bij ontbreken van tekenen van leverbeschadiging terughoudend. DNA onderzoek komt meer in zwang (ook in kader van familie-onderzoek). Bevestiging van werkdiagnose hemochromatose, inschatten van de ernst en de prognose geschiedt aan de hand van een leverbiopt, die bij voorkeur wordt uitgevoerd bij patiënten met symptomen of andere leveraandoeningen. Met het nemen van een biopt is men bij jonge personen en/of bij ontbreken van tekenen van leverbeschadiging terughoudend. DNA onderzoek komt meer in zwang (ook in kader van familie-onderzoek). 
Auto-immuunhepatitis
Symptomen kunnen zijn: chronische vermoeidheid met buikpijn, atralgie, icterus, amenorroe. De aandoening komt het meest voor bij jonge vrouwen (rond de menarche). Een belangrijke eerste test is de bepaling van γ-globuline (of aanvragen: eiwitspectrum). Interpretatie
Verhoogd γ-globuline met verhoogde ALAT en met negatieve virusserologie wijzen in de richting van auto-immuunhepatitis. De diagnose wordt, ook in verband met de in te stellen therapie, in de tweede lijn gesteld nadat o.a. een aantal aanvullende tests (antilichamen tegen nucleaire factoren en glad spierweefsel, enz.) zijn uitgevoerd.
Verder in deze paragraaf:
 |
Print deze pagina |
|
