4.2.4.1 Bilirubine

De milt is de voornaamste plaats waar oudere en beschadigde erytrocyten worden afgebroken en het vrij komende hemoglobine gemetaboliseerd wordt.

Bilirubine, het eindproduct van de metabolisering van hemoglobine, wordt vanuit de milt via het bloed gebracht naar de lever. Daar bilirubine niet in waterig milieu oplosbaar is, dienen eiwitten (bv. albumine) als ‘carrier’ voor dit transport. In de lever wordt het eiwit-bilirubinecomplex losgekoppeld en bilirubine geconjugeerd met glucuronzuur. Door deze aanhechting ontstaat een oplosbare vorm van bilirubine (‘geconjugeerd bilirubine’). Dit (oplosbare) bilirubine kan in de gal worden uitgescheiden en via de gal in de darm. Een deel van geconjugeerd bilirubine wordt door darmbacteriën eerst omgezet in (kleurloos) urobilinogeen en vervolgens in bruin gekleurd stercobiline (feceskleur). Urobilinogeen ondergaat verschillende procesgangen: een klein deel wordt door de darm opgenomen en komt in de circulatie terecht; de lever neemt bijna alle urobilinogeen uit de circulat op en geeft dit door aan de gal, zodat het wederom in de darm terecht komt (‘enterohepatische kringloop’). De rest wordt in de urine uitgescheiden. Het overige, niet opgenomen urobilinogeen wordt grotendeels verder omgezet in, bruin gekleurd, urobiline, dat (met niet omgezet urobilinogeen) het lichaam via feces verlaat.

Er zijn meerdere mogelijkheden voor verstoringen in het metabolisme van bilirubine:
1. het aanbod van bilirubine aan de lever is te groot, er is weliswaar een zekere reservecapaciteit in de lever om aangeboden bilirubine te verwerken maar het plafond is bereikt. Mogelijke oorzaken: verhoogde afbraak van hemoglobine (hemolyse, hematoom) of van myoglobine (rhabdomyolyse). Het bilirubine in plasma is eerst in de ongeconjugeerde vorm aanwezig, maar als de doorsluizing naar de gal maximaal in werking is, komt een deel van het geconjugeerde bilirubine in het bloed. In urine verschijnt meer urobilinogeen, dat bij lang staan over kan gaan in geel urobiline.
2. het aanbod van bilirubine aan de lever niet te groot maar er is te weinig capaciteit in de lever om aangeboden bilirubine te verwerken (d.w.z. te glucuronideren). Het stijgende bilirubine in plasma is ongeconjugeerd. Het betreft een aangeboren defect om bilirubine (voldoende) te glucuronideren: M. Gilbert (matig verhoogd bilirubine) of andere, nog zeldzamere, erfelijke stoornis in het bilirubinemetabolisme. Andere leverfunctietesten, Hb en reticulocyten aantal zijn normaal. Vaak wordt de ziekte bij toeval gevonden. De patiënt is matig icterisch.
3. bij hepatische en post-hepatische obstructie en levercelbeschadiging (bv. virushepatitis) en (nog) niet ernstig aangetaste conjugatiecapaciteit komt geconjugeerd bilirubine (naast ongeconjugeerde) in de circulatie. Kenmerkend is de verschijning van bilirubine in urine dat juist vanwege de glucuronidering (oplosbaarheid) de glomeruli kan passeren. Soms is de feces grijsachtig als teken van totale obstructie in de galwegen. Bij zeer ernstige levercelbeschadiging is conjugatiecapaciteit dermate achteruit gegegaan dat bilirubine in plasma voornamelijk als ongeconjugeerd voorkomt.
4. de conjugatiecapaciteit is aanwezig, maar excretie is (nog) gestoord. Het bilirubine in plasma is verhoogd en bestaat voornamelijk uit geconjugeerd bilirubine. Dit patroon wordt aangetroffen in de herstelfase van een leveraandoening. Verdwijning van bilirubine in de urine is een teken van herstel. De patiënt kan nog weken icterisch (bilirubine >30 µmol/l) zijn, omdat het geconjugeerde bilirubine zich hecht aan eiwitten in bloed die een lange halfwaardetijd hebben (ca. 20 dagen).

Uit bovenstaande blijkt dat onder normale omstandigheden alleen ongeconjugeerd bilirubine in plasma aanwezig is en niet iedere icterus obstructie betekent. De term ‘indirect bilirubine’ bij een uitslag betekent dat voornamelijk het aanwezige ongeconjugeerde bilirubine gemeten werd, de term ‘direct’ vooral het geconjugeerde bilirubine.

Verder in deze paragraaf:

• Eiwitten

Print deze pagina