5.1.2.2 Onderzoeken

2B.1 Beeldvormend onderzoek
Zoals vermeld in hoofdstuk ‘Beeldvormende diagnostiek voor de huisarts’ zijn in de huisartspraktijk hematurie, koliekpijn en recidiverende urineweginfecties de belangrijkste indicaties voor beeldvormend onderzoek van nieren en urinewegen. In dat hoofdstuk (blz. 343-346) worden uitvoerig de mogelijkheden beschreven van beeldvormend onderzoek voor diagnostiek van schrompelnieren, nierstuwing, niercysten, chronische pyelonefritis, nier-, blaas- , ureterstenen en van nier- of blaastumor.

2B.2 Laboratoriumonderzoek (bloed)
Voor prostaattumor wordt verwezen naar hoofdstuk ‘Tumormerkers: een overzicht ten dienste van de eerste lijn’, blz. 281. Voor afwijkende plasma-osmolaliteit t.g.v. nieraandoeningen en diuretica (thiazide- en lisdiuretica) gebruik, waarbij de kaliumresorptie wordt geremd, wordt verwezen naar hoofdstuk ‘Elektrolietstoornissen in de huisartsenpraktijk’, blz. 353.

Serumkreatinine en kreatinine-klaring (‘nierfunctie’)
In de eerste lijns-praktijk kan algemeen volstaan worden met de bepaling van de kreatinineconcentratie in serum als maat voor de G.F.R. en dus ook voor de nierfunctie, met name bij normaal gebouwde (normaal spierstelsel) jonge volwassenen.

Problemen kunnen ontstaan bij de interpretatie van serumkreatininewaarden bij;
- bejaarde patiënten en/of
- patiënten met atrofie van het spierstelsel (langdurig verpleegde patiënten, reumapatiënten, patiënten met chronische spieraandoeningen).

Voor toelichting van dit probleem en vermelding van bronnen van foute uitkomsten wordt verwezen naar hoofdstuk ‘Diabetes mellitus’. Ter illustratie: een concentratie van serumkreatinine bij een jong gezonde volwassene, die valt binnen het referentiegebied, kan bij een oudere boven de 70 jaar als gevolg van de atrofie van het spierstelsel passen bij een nierfunctie van 50%. Daaruit is duidelijk dat men bij genoemde patiëntengroepen niet alleen voorzichtig moet zijn met de interpretatie van normale serumkreatinine waarden, maar ook bij het doseren van medicijnen, die via de nier worden geklaard, zoals digoxine. Er is dan het risico op overdosering omdat men van een schijnbaar normale nierfunctie uitgaat.

Men kan de kans op foutieve inschattingen van de nierfunctie bij dergelijke patiënten kleiner maken door op geleide van de kreatinine-klaring te doseren. Berekening van de kreatinine-klaring kan (bij benadering) bv. geschieden via het nomogram, getoond in hoofdstuk 3.1. Overigens kan het bij gestoorde nierfunctie dienstig zijn om de doseringen van medicijnen als digoxine, zantac, bactrimel e.d. in overleg met de specialist voor te schrijven. Men omzeilt de problemen met de dosering ook wel door rechtstreeks het serumdigoxine te laten bepalen en zodoende te hoge spiegels te voorkomen.

Indicaties voor aanvragen van serumkreatinine
- vermoeden van (glomerulaire) nierfunctie stoornis.
- hypertensie.
- diabetes m. (ter controle).
- obstructie urinewegen.
- berekening kreatinineklaring bij oudere patiënt (>60 jr.).
- controle nefrotoxische effecten van bepaalde voorgeschreven medicamenten.
Opmerking: complicerende urineweginfecties versnellen de achteruitgang van de nierfunctie. De aandoening komt bij 70 - 85% bij vrouwen voor en de huisarts moet erop bedacht zijn om bij vrouwen tussen de 30 en 70 jaar met chronische rug-, hoofd- of andere pijnen een serumkreatinine te laten bepalen.

2B.3 Eenvoudig urine-onderzoek
Leukocyten, erytrocyten en eiwit zijn de belangrijkste parameters bij het onderzoek van de urine. Met name proteïnurie kan een belangrijk middel zijn om een nieraandoening op te sporen.

Indicaties voor aanvragen van urine-onderzoek
- screenen op (evt. het vervolgen van) pathologie van de tractus urogenitalis. Voornamelijk m.b.t. infectie, maligniteit, trauma of concrementen in de urinewegen.
- zwangerschapsbewaking bij verschijnselen die op pre-eclampsie wijzen: controleer eiwit in de urine. - diabetes mellitus: ‘micro-albuminurie’? Voor ‘micro-albuminurie’ als signaal voor een mogelijk beginnende nefropathie bij diabetes mellitus wordt ook verwezen naar het hoofdstuk ‘Diabetes mellitus’. Voor urineweginfecties wordt verwezen naar hoofdstuk ‘Infectieziekten’. Voor zwangerschapsbewaking bij verschijnselen van pre-eclampsie (controle eiwit in de urine), zie hoofdstuk ‘Zwangerschap’.

Pre-analytische maatregelen met het oog op urine-onderzoek
NB. Urine-onderzoek is alleen zinvol als m tevoren rekening houdt met de juiste verzameling van het monster en de juiste bewaring ervan. Hiertoe moeten aan de patiënt de juiste instructies gegeven worden. Voor de volledigheid wordt er nog op gewezen dat bij gebruik van teststroken een juiste hantering vereist is voor een juiste beoordeling.

Keuze van het monster
- een zg. gewassen middenstraalurine is zelden noodzakelijk. Het reinigen van het externe urogenitaalapparaat vóór de mictie blijkt praktisch geen effect te hebben op de uitkomsten van urinediagnostiek, inclusief die van de kweek (2). Het verzamelen van een middenstraalurine is op zich wenselijk.
- willekeurig monster: geschikt voor screening met teststroken, alleen voor nitriettest minder geschikt (langer verblijf in de blaas is immers gunstig voor de bacteriële omzetting van nitraat in nitriet). Zeer geschikt voor microscopie, mits vers!
- ochtendurine: mits binnen twee uur beoordeeld het meest geschikt voor onderzoek op micro-albuminurie (rustperiode van ca. 8 uur) of op nitriet. Minder gunstig voor microscopisch sedimentonderzoek op erytrocyten en leukocyten die (in vivo en ex vivo) gelyseerd kunnen zijn, en zich daardoor aan de microscopische waarneming onttrekken.

Effecten van bewaren

De wijze van bewaren van het monster heeft zowel invloed op de uitslagen van de gebruikte teststroken als op de uitslagen van het sedimentonderzoek Wat teststroken betreft: in een oud urinemonster neemt de pH toe (er ontstaat ammoniak). Omdat in een te oud monster bv. fout-verlaagde (-negatieve) uitslagen van glucose en ketonen worden gevonden, dient een dergelijk monster te worden afgekeurd.

Wat sedimentonderzoek betreft:
- ongekoelde bewaring gedurende meer dan twee uur en/of een hoge pH doen leukocyten, erytrocyten (de betreffende teststrookzones zijn wel positief!) en cilinders verdwijnen.
- in niet afgesloten potjes komen: exogene gistcellen en schimmels (fungi), pollen in het monster.
- toename bacteriën bij lang staan.
- gekoelde bewaring geeft neerslagen van zouten, bv uraten.
Wat onderzoek met dipslide of kweek betreft: met het oog op niet representatieve bacteriegroei is het van belang dat dipslide of kweek direct wordt ingezet: is dit niet mogelijk, dan moet de urine bij 4 C worden gekoeld.

Instructie aan de patiënt
Geef, liefst schriftelijke, instructie aan de patiënt m.b.t het opvangen van een middenstraal monster. Voorkom het gebruik van verdachte receptacula (restanten schoonmaakmiddelen of bleekwater in po!), en laat het liefst een, door het laboratorium verstrekt, urinepotje gebruiken. Het belangrijkst is dat het monster vers is; dit betekent vaak dat z.g. ochtendurine moet worden ontraden. Men late zorg dragen voor een snelle aflevering van het monster, anders: koelen.

Diagnostiek m.b.v. teststroken
Met teststroken (dipsticks) kan gecontroleerd (en soms semikwantitatief gemeten) worden op eiwit, erytrocyten/hemoglobine, glucose, ketonen, leukocyten, nitriet (bacteriën), pH, urobilinogeen (geringe klinische betekenis), s.g. en bilirubine (geringe klinisch betekenis). Erytrocyten mogen en leukocyten moeten, althans voor een minimaal deel, al in het urinemonster gelyseerd zijn, wil men juiste resultaten met teststroken bereiken.

Hanteren van teststroken
Bij het hanteren van teststroken neme men het volgende in acht.
- meng de urine voor het indopen van een teststrook: met name i.v.m. erytrocyten en leukocyten.
- doop de strook niet te lang in de urine (hoogstens één seconde; de reagentia in de teststroken lossen namelijk gemakkelijk op, waardoor de reactie vermindert c.q. achterwege blijft).
- indien de strook te nat is geworden, kunnen reagentia naar andere testzones overvloeien. De reactie op eiwit is hiervoor bijzonder gevoelig.
- wanneer de urine te koud is (bv. direct uit de koelkast) kunnen reacties op glucose, leukocyten en erytrocyten te langzaam verlopen en bijgevolg een te lage waarde geven. Voor onderzoek met teststroken kan de urine beter eerst op kamertemperatuur gekomen zijn.
- houd de bij de testzone passende afleestijd in de gaten: sommige reacties lopen gewoon door en geven een valse indr .
- houd een oog op de vervaldatum van de teststroken, met name indien niet ideaal bewaard.
- bewaar de stroken bij kamertemperatuur in de gesloten originele container met droogmiddel: vocht is nadelig voor de werking van o.a. de ketonen-zone.

Kwantitatieve meting van micro-albuminurie
Het concentratiegebied van albumine in urine ligt bij micro-albuminurie (30-300 mg/24 uur) i.h.a. lager dan de detectiegrens van de teststrook. Kwantitatieve bepaling van dit eiwit is derhalve noodzakelijk en geschiedt d.m.v. specifieke antilichamen. Dit onderzoek dient daarom ook als ‘micro-albumine’ te worden aangevraagd. Monster: liefst de eerste ochtendurine.

Beperking in de betekenis van microscopisch onderzoek
De beperking in de betekenis van microscopisch onderzoek van het urinesediment ligt vooral in de mogelijke lyse van erytrocyten en/of leukocyten in vivo en ex vivo, afhankelijk van de bewaartijd, de pH en het s.g. van de urine. Een zo vers mogelijk monster (max. 2 uur na mictie) is een vereiste voor een deugdelijk sediment onderzoek. Men bedenke dat het verblijf in de blaas op zich al nadelig kan zijn voor de kwaliteit van het sediment.
De teststrook toont gelyseerde leukocyten en erytrocyten echter wèl aan. Zijn de leukocyten niet met microscopisch onderzoek aan te tonen doch wel met de teststrook, dan is dit een waarschuwing voor een oorspronkelijke aanwezigheid van leukocyten in het urinemonster. Dit is een aanwijzing om het sedimentonderzoek opnieuw te doen, maar dan onder de vóóraf bepaalde optimale omstandigheden (vers monster e.d., zie boven). Daarom mag microscopische beoordeling van het urine-sediment niet los gezien worden van de resultaten van het teststrookonderzoek (3). Het is te betreuren dat in de literatuur dit aspect wel eens vergeten wordt. De microscopie is namelijk zonder in acht neming van genoemde beperkingen niet te beschouwen als de zg. Gouden Standaard.

Zeefparameters om monsters voor sedimentonderzoek te selecteren
(Voorscreening op een mogelijk afwijkend urinesediment m.b.v. teststrook)
Men ka door het gebruik van teststroken vooraf schiften welke urinemonsters wel en welke niet voor microscopie van het sediment in aanmerking komen. Een sedimentonderzoek hoeft dank zij deze schifting pas uitgevoerd te worden
- en moet dan snel volgen (vanwege de gemakkelijke lyse van leukocyten, erytrocyten en eventuele cilinders)
- indien één van de volgende testzones laat zien (in volgorde van belangrijkheid):
- positief of zwak-positief voor leukocyten.
- positief of zwak-positief voor erytrocyten/Hb.
- positief voor nitriet; of negatief voor nitriet, maar met sterke verdenking op een urineweginfectie.
- positief of zwak-positief voor eiwit.

Zelf uitvoeren van microscopie
- voer pas een sediment-onderzoek uit indien één of meer zeefparameters niet negatief is (zie boven).
- optimaal voor microscopisch onderzoek is dat dit bij voorkeur binnen 1 à 2 uur na mictie uitgevoerd wordt.
- snelheid en duur van het centrifugeren: om een representatief urine-concentraat te verkrijgen dient uitgegaan te worden van een buis ca. 10 ml) urine, die na centrifugeren (ca. 1500 t.p.m. gedurende 5 min. bij 15 cm rotor-straal) voorzichtig afgegoten wordt, waarbij het sediment teruggebracht wordt tot een volume van ca. 1 ml.
- kunstfouten en artefacten: haar, textielvezel, zetmeelkorrels, oliedruppels (vaseline), talkpoeder, pollen.
- kristallen (let op: hoge pH door ouderdom urine?): indien storend bij de microscopie kan men deze oplossen door een druppeltje 0,1 N azijnzuur onder het dekglas te laten lopen.
- let op zg. ghosts (gehemolyseerde erytrocyten) en maak onderscheid t.o.v. gistcellen.
- ‘Glitter cells’: vrij grote (10 - 16 µm) vitale leukocyten, rond of onregelmatig van vorm, met een polymorfe kern en fijne granula in het cytoplasma die een Brownse beweging maken. Naast proteïnurie worden zij vaak aangetroffen bij een (chronische pyelo-)nefritis. De urine is altijd hypotoon (s.g. <1,018). Na enige uren loopt het aantal glitter cells en de mate van Brownse beweging terug. Goed te beoordelen in verse urine. Let bij de aanwezighe van ‘glitter cells’ ook speciaal op leukocyten- en epitheelcilinders.

Verder in deze paragraaf:

• Inleiding

Print deze pagina