5.1.3.2 Urine-onderzoek

Aspect
Een heldere, geconcentreerde (zie onder S.G.) urine maakt een gestoorde nierfunctie onwaarschijnlijk. Sterk geel: gebruik van vit. B₂ houdend vitaminepreparaat. Geelrood of roodbruin: urobiline, porfyrine. Idem, na staan: porfobilinogeen. Bruin tot donkerbruin: methemoglobine. Donkerbruin: bilirubine (bij schudden geel schuim). Idem, na staan: alkapton (a.g.v. zeldzame erfelijke aandoening in het metabolisme van fenylalanine en tyrosine) of melanine. Rood: hemoglobine, myoglobine, consumptie bieten. Troebeling: erytrocyten, leukocyten, slijm, kristallisatie van zouten uit oververzadigde urine.

Afwijkende bevindingen bij kwantitatieve bepaling van eiwit
Is het eiwitverlies in de urine groot (bv. in de orde van 3 of meer gram eiwit in 24-uurs urine) en zijn er bepaalde afwijkingen in het sediment (typisch zijn: veel (gedeformeerde) erytrocyten en erytrocytencylinders), dan ligt hier een bewijs voor een parenchymatueze nieraandoening. Door direct te verwijzen kan therapie snel ingesteld worden hetgeen voor de patiënt de redding van zijn nierfunctie kan betekenen (4).

Afwijkende bevindingen bij teststroken
Belangrijk voor de interpretatie is de ‘voorgeschiedenis’ van het monster. Opzettelijke manipulatie komt vóór: eiwit, bloed, steen, speeksel.

Eiwit (= meestal albumine)
Eiwit is (verhoogd) aanwezig in urine bij: aandoeningen waarbij glomerulaire doorlaatbaarheid verhoogd en/of tubulaire resorptie verminderd is (bv. diabetes m., SLE, progressieve glomerulonefritis, zwaar-metaal-intoxicatie, nefrotisch syndroom (zie boven), zwangerschapshypertensie (cave), hartfalen, grand mal epileptische insulten (insulten met volledige bewusteloosheid, tongbeet, chronische krampen, incontinentie), koorts en bij gebruik van sommige geneesmiddelen, zoals isoniazide (INH), Li-carbonaat (Priadel), penicillamine, salicylaten (bij hoge dosering). In par. 5, tabel 1, is een overzicht gegeven van de soorten eiwit die in urine kunnen worden aangetroffen in relatie tot de veroorzakende stoornis. Eiwit kan (fysiologisch) aanwezig zijn: als zg. ‘orthostatische proteïnurie’ (alleen bij staan in ca. 5% van volwassenen; is bv. afwezig in urine geloosd direct na opstaan ’s morgens), zwangerschap (lichte verhoging), incidenteel na intensieve inspanning (bv. hardlopers: tot 350 mg/dag). In deze gevallen betr t het altijd albumine.

Opmerkingen:
- een verhoogde eiwituitscheiding (referentiewaarde: <150 mg/24 uur) is pathologisch (fysiologische proteïnurie uitsluiten).
- micro-albuminurie treedt frequent op als begin van een diabetische nefropathie (zie hiervoor verder het hoofdstuk ‘Diabetes mellitus’, blz. 50.) Het komt ook voor bij hypertensie en zelfs bij ca. 5% van de normale populatie. Micro-albuminurie is een onafhankelijke risico-indicator voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.
- bij een pH >8,0 kan de reactie van de albumine- gevoelige testzone fout-positief zijn.

Erytrocyten
De teststrookzone reageert zowel op erytrocyten als op vrij hemoglobine en myoglobine. Men spreekt van erytrocyturie als er meer dan 5 à 10 erytrocyten per µl zijn. Men onderscheidt:
- pre-renale oorzaak: hemorrhagische diathesen bij antistolling, hemofilie, trombopathie, trombopenie.
*circulatoire oorzaak: ernstige hypertensie, nierarterie- of niervenetrombose, insufficientia cordis.
*bloedziekten: leukemie, polycythemie, sikkelcelanemie.
*andere oorzaken: cytostatica, collageenziekten.
- renale of post-renale oorzaak: glomerulonefritis, pyelonefritis, cystitis, tuberculose, nier- of ureter- of blaastumor, nier- of ureter- of blaassteen, prostaatcarcinoom, trauma, corpus alienum, penislesie.

Opmerkingen:
- men maakt onderscheid tussen ‘glomulaire’ en ‘niet-glomulaire’ erytrocyten. Hun verschillende morfologie kan een aanduiding geven over de lokalisatie van de lesie (nierparenchym c.q. lager in de urinewegen); zie onder Afwijkende bevindingen bij microscopie.
- een geringe asymptomatische hematurie is een niet zeldzame bevinding, nl. bij 13% van de volwassen mannen en postmenopauzale vrouwen, en wettigt pas een nader onderzoek bij herhaalde bevinding. Daarnaast blijkt het aantal uitgescheiden erytrocyten toe te nemen met de leeftijd. Dit gaat vergezeld met een toegenomen prevalentie van maligniteiten aande TU met de leeftijd.
- bij kinderen hangt obstructie als oorzaak van hematurie vaak samen met aangeboren anatomische afwijkingen; bij jonge volwassenen zijn het verworven afwijkingen (overwegend nierstenen); bij de ouderen spelen prostaathypertrofie en -carcinoom c.q. andere maligniteiten van het kleine bekken een belangrijke rol. Uiteraard komen ook bij deze groep nierstenen frequent voor.
- het aantal erytrocyten heeft geen relatie tot deernst of uitgebreidheid van de betreffende lesie. Aanwezigheid van alleen hematurie kan nopen tot stollingsonderzoek, echografisch onderzoek en een IVP.
- fout-positieve uitslagen: bij massale bacteriurie storen bacteriële enzymen de reactie in de testzone voor vrij hemoglobine. Dit is ook het geval als receptaculum verontreinigd was door bv. oxiderend schoonmaakmiddel.
- fout-negatieve uitslagen mogelijk bij vit. C gebruik of hoge nitrietconcentratie in de urine.

Uit bovenstaande blijkt dat, in tegenstelling tot proteïnurie, een hematurie uit alle delen van de nieren en urinewegen afkomstig zijn.Samenvattend:
Erytrocyturie met erytrocytencilinders wijst naar een renale aandoening. Indien de erytrocyturie berust op een extra-renale oorzaak, kunnen er bv. tekenen zijn van een urineweginfectie met leukocyturie en bacteriurie. Antibiotische behandeling is (na kweek) de aangewezen weg.
Geïsoleerde hematurie zonder proteïnurie en cilinders hebben bij volwassenen vaak als oorzaak nierstenen, prostaathypertrofie, nier- en blaascarcinoom en trauma (een onverwachte hematurie kan het eerste symptoom zijn van een nierof blaastumor). Bij vermoeden op aanwezig prostaatlijden of op blaascarcinoom, is transrectale echografie resp. cystoscopie aangewezen. Bij kinderen kan familie-onderzoek zinvol zijn (syndroom van Alport? benigne familiaire hematurie?), eventueel gevolgd door nierbiopsie (5).
Hematurie met proteïnurie: aandoening met glomerulairebeschadiging.
Geïsoleerde proteïnurie (zonder hematurie, hypertensieen afwijkende serumkreatinine concentratie): als fysiologische oorzaak uitgesloten is, is verwijzing desniettemin gewenst.

Glucose
Zie hoofdstuk ‘Diabetes mellitus’.
Opmerkingen:
- indien glucosurie gevonden wordt bij een zwangere is het raadzaam een bepaling van glucose in bloed uit te voeren!
- afwezigheid van glucosurie sluit diabetes mellitus niet uit.

Ketonen
Ketonen zijn aanwezig bij: sterk ontregelde diabetes mellitus, sterk en langdurig vasten, hyperthyreoïdie, koorts, hyperemesis gravidarum. Bij neonaat: metabole vetstofwisselingsstoornis, renale tubulaire acidose. Fout-negatieve uitkomst wordt gevonden indien de urine niet vers, of niet bij 4 °C bewaard is.

Leukocyten
Een verhoogd aantal leukocyten (= meer dan 10 à 25 leukocyten per µl of meer dan 0 tot 5 per veld 10x40) komen voor bij: bacteriële urineweginfectie, urineweg-obstructie, -steen(en), cystennieren, glomerulonefritis, niertuberculose, vaginale contaminatie. Sluit deze laatste bij twijfel aan de diagnose uit, door opnieuw een middenstraal-monster te onderzoeken waarbij vóór de mictie het externe urogenitaal-apparaat is gereinigd.
Opmerkingen:
- vergelijking van leukocyturie in het eerstopgevangen gedeelte van de mictie vóór en na rectaal toucher geeft aanwijzingen voor een prostatitis.
- fout-positieve uitslagen zijn mogelijk a.g.v. verontreiniging in receptaculum (bv. oxyderend schoonmaakmiddel); fout-negatieve a.g.v. vit. C gebruik, diverse antibiotica (bacteriurie verdwijnt hierbij eerder dan de leukocyturie), hoge concentratie albumine (remt de reactie), veel amorfe zouten (remmen de benodigde lyse van leukocyten).

S.G.
Een geconcentreerde urine (indicatie: s.g. >1,026; osmolaliteit >900 m0sm./kg H₂0 (na 24 uur dorsten) wijst op een goede nierfunctie.Het omgekeerde geldt niet: bepaalde patiëntengroepen, nl. stoornis in ADH productie (diabetes insipidus) of gestoorde functie van lissen van Henle of ontbreken binnenste niermerg (sikkelcel nefropathie) zijn soms niet in staat om geconcentreerde urine te produceren ondanks normaal filtratievermogen.

Nitriet
Zie hoofdstuk ‘Infectieziekten’.

Afwijkende bevindingen bij microscopie
Erytrocyten
Let op zg. ghosts (gehemolyseerde erytrocyten) en maak onderscheid t.o.v. gistcellen. Onderscheid van vormen van de erytrocyten kan een indicatie geven over de lokalisatie van de lesie: eumorfe zijn niet uit de glomerulus afkomstig en dysmorfe (verwrongen of gezwollen) erytrocyten wel (men spreekt van ‘non-glomerulaire’ resp. ‘glomerulaire’ erytrocyten). Bij non-glomerulaire erytrocyten kan men korrelcilinders (zie onder Cilinders) in combinatie met eiwit in de urine vinden.

Bacteriën
Indien urine niet vers is (>2 uur) kan de aanwezigheidvan bacteriën niet geïnterpreteerd worden (verdubbelingstijd bij 22 °C: 3 - 45 min., echter 24 uur houdbaar bij 4 °C). Bacteriurie, d.i. >10 bacteriën per veld (10x40), moet beschouwd worden als een bevinding zonder consequenties zolang er geen blijken zijn van infectie. Fout-te lage aantallen kunnen zich voordoen bij een hoge urine productie, een laag s.g. of een lage pH.

Cilinders
Cilinders kunnen alleen ontstaan, en blijven langer aantoonbaar, in zure hypertone urine.
Hyaliene cilinders/korrelcilinders (onder hyaliene cilinders vallen ook de zg. ‘cilindroïden’, die aan één kant dun uitlopen) bij orthostatische proteïnurie, stress, inspanning, decompensatio cordis, behandelde hypertensie en nierziekte, als korrelcilinders in combinatie met eiwit in de urine voorkomen.
Erytrocytencilinders: bij verval van erytrocyten blijft alleen de geeloranje tot donkerbruine kleur van het hemoglobine zichtbaar: acute glomerulonefritis, LE. Het aantreffen van tenminste één leukocytencilinder (puscilinder) is al pathognomonisch voor een actieve pyelonefritis.
Epitheelcilinders bevatten tubulusepitheelcellen na nierintoxicatie, chronische glomerulonefritis, degeneratieve vasculaire afwijkingen in de nier.
Wascilinders/brede cilinders zijn aan te treffen bij/na stasis en chronische nierziekten.

Slijm
Alleen massale aanwezigheid van slijm kan pathologische betekenis hebben, zijnde een ontsteking ergens in de urinewegen, die overigens ook andere sedimentafwijkingen moet geven. Cave vaginale verontreiniging; meestal is dan ook veel plaveiselepitheel aanwezig.

Kristallen
Kristallen zijn zelden relevant en dienen nooit als primair diagnosticum.

Varia
Eventueel als toevalsbevinding dan wel contaminatie kunnen worden gevonden: wormeieren,parasieten, trichomonas (vaginitis, urethritis), fungi (gist, schimmels: candida albicans).

Verder in deze paragraaf:

• Kreatinine

Print deze pagina