7.2.2.2 Onderzoeken in het eerste trimester (met follow-up)
De onderzoeken kunnen verdeeld worden in:
- routine onderzoeken (i.e. in principe bij alle zwangeren) en
- onderzoeken op indicatie (i.e. bij zwangeren die tot een risicogroep behoren).  Routine onderzoeken
Tabel 1 geeft een overzicht van de routine onderzoeken.
Toelichting tabel 1
Er is een programma ter preventie van zwangerschapsimmunisatie. In dit kader dient bij een gezonde zwangere de Rhesus (D) factor (rhD) al in het 1e trimester bekend te zijn (en uiteraard de bloedgroep).
In de 12e week wordt bij alle zwangeren onderzoek gedaan naar de zg. irregulaire erytrocyten antistoffen.
Bovendien krijgen in die periode alle rhD-negatieve zwangeren, die nog geen levend kind hebben, een injectie met anti-D-immunoglobuline, doch dit mag pas geschieden nadat bloed voor het onderzoek op irregulaire antistoffen is afgenomen.
De procedures worden nader besproken in hoofdstuk ‘Zwangerschapsimmunisatie’. Regelmatige metingen van de bloeddruk dient ter vaststelling van een eventuele pre-existente hypertensie (verwijzen) en ter controle op het ontstaan van zwangerschapshypertensie.
Het belang van de serologische hepatitis screening tijdens de zwangerschap (bepaling van HBsAg en eventuele vervolgonderzoeken als IgM-anti-HBc) ligt in het feit, dat besmetting van het kind door de (HBsAg-positieve) moeder tijdens de partus plaats heeft en, bij voorkeur, binnen 2 uur na geboorte passieve immunisatie van het kind (met anti-hepatitis B-immunoglobuline im.) plaats moet hebben. Zonder deze immunisatie bestaat er grote kans dat de neonaat op de leeftijd van ongeveer drie maanden een ernstige hepatitis B ontwikkelt en chronische hepatitis voor de rest van het leven houdt (met risico van ontwikkeling cirrose en primair levercarcinoom). Deze kans wordt groter door aanwezigheid bij de moeder van het andere hepatitisantigeen HBeAg. Eveneens van invloed is het tijdstip van de zwangerschap waarop de moeder een infectie doormaakte. Bij risicovol gedrag is hernieuwd testen van HBsAg gewenst. Actieve immunisatie volgt eveneens na de geboorte, gelijktijdig met de DKTP vaccinatie. Opmerkingen:
- overdracht is bij niet-geïmmuniseerde neonaten nog mogelijk via de borstvoeding.
- indien tijdens bevalling blijkt dat geen onderzoek op HBsAg was verricht of uitslag niet bekend is, wordt alsnog een spoedbepaling van HBsAg gedaan.
Voor lues geldt dat het risico op foetale problemen toeneemt met de duur van de zwangerschap.
Bij vrouwen uit risicogroepen (prostituées, iv. druggebruikers, enz.) dient het serologisch onderzoek op lues in het derde trimester herhaald te worden.
Hb-concentratie (ook aangeduid als Hb-gehalte) kan nuttig zijn als uitgangswaarde ingeval zich door ijzergebrek of andere oorzaak een daling tot onder de referentiewaarden (geldend voor zwangeren) gaat voordoen. De 'voorraad' ijzer is goed voor ca. 3 maanden, zodat het Hb-gehalte weinig zegt over de ijzerhoeveelheid. Het Nederlandse dieet is zodanig dat in de 2e helft van de zwangerschap bijna elke zwangere ijzermedicatie nodig heeft. Bepaling van serumferritine zou een directer maat zijn (maar is geen routine bepaling; bovendien zij men bedacht dat ferritine een zg. acute fase eiwit is). Gezien het feit dat de zwangere bijna altijd ijzerdeficiënt is, kan ook gekozen worden voor profylactische toediening van ijzer, bv. in de 2e helft van de zwangerschap. Dan zou men ook lager kunnen doseren en zijn derhalve de bijwerkingen (obstipatie, maagklachten) minder. Opmerking: in het algemeen heeft het in de zwangerschap geen zin een bezinking te bepalen, deze is gedurende de hele zwangerschap verhoogd. Bij verdenkingen op infecties is het wel zinvol het leukocyten aantal te bepalen, de leukocytendifferentiatie is doorgaans weinig zinvol.  Diagnostiek op indicatie
Een zwangere kan tot een bepaalde risicogroep behoren en dit kan een indicatie zijn tot bepaalde onderzoeken. De voornaamste aandoeningen met risico voor de foetus zijn weergegeven in tabel 2.
HIV infectie
Huisartsen c.q. verloskundigen dienen actief seropositieve zwangeren op te sporen door anamnestisch na te gaan of de zwangere tot een risicogroep behoort. Tegenwoordig wordt geadviseerd om routinematig te screenen op HIV.
De overweging is dat voor toepassing van bepaalde maatregelen ter verkleining van de kans op overdracht van het virus de indicatie tijdig gesteld moet zijn.
Risicofactoren zijn: intraveneus drugsgebruik (vooral bij gezamenlijk gebruik van spuiten en naalden), frequente partnerwisseling, biseksuele partner, afkomst uit AIDS gebieden, bloed- of bloedtransfusie in 1980 -1984 en een (vroegere) partner die seropositief is of behoort tot één van de hier genoemde risicogroepen.
Bij screening op HIV antistoffen bedenke men dat antistoffen minstens 6 weken na besmetting pas aantoonbaar zijn. Toxoplasmose
Zwangeren kunnen hun bezorgdheid uiten over het besmet raken met toxoplasmose. Risicogroepen zijn zwangeren, die katten houden of daarmee makkelijk in contact kunnen komen of veel tuinieren. In het algemeen zijn oudere katten al beschermd en jonge riskant. Men geve de zwangere instructies ter vermijding van infectie (geen rauw of halfgaar vlees nuttigen of aanraken, geen contact met jonge katten of kattenbak, alle groenten grondig wassen, enz.).
In de eerste helft van de zwangerschap is de transmissiekans van Toxoplasma gondii bij infectie van de moeder klein (ca 2%) maar in die fase is transmissie gevaarlijk voor de foetus. De infectie kan hydrocefalus en verkalking in de hersenen teweegbrengen en leiden tot intra-uteriene vruchtdood. Latere symptomen zijn mentale retardatie en chorioretinitis. In de 2e helft van de zwangerschap leidt infectie van de moeder in het algemeen tot veel minder problemen (d.w.z. geen symptomen bij geboorte), wel is de kans op transmissie beduidend groter.
Bij klachten die op toxoplasmose zouden kunnen wijzen - koorts, palpabele lever, lymfoadenopathie(vooral in de nek), overmatige moeheid, enz. - wordt toxoplasmose serologie aangevraagd:
IgG- en IgM-antistoffen tegen Toxoplasma gondii (differentiëren van mononucleosis). Het verdient aanbeveling onderzoek op IgG-antilichamen te doen in twee monsters, één afgenomendirect na de symptomen en het andere 4 weken later.
Opgemerkt dient te worden dat toxoplasmose infectie (bij volwassenen) ook zonder malaise of symptomen kan verlopen. In enkele gevallen kan de infectie zich zelfs uiten met ernstige verschijnselen als encefalitis.
De interpretatie van de serologie op toxoplasmose is moeilijk (risico op fout-positieve uitslagen, zie par. 3, Interpretatie); men vrage derhalve alleen op goede indicatie aan. Intra-uteriene besmetting kan in principe worden aangetoond met behulp van onderzoek op T. gondii -DNA in vruchtwater, de bepaling is echter nog niet standaard toepasbaar. Zwangerschapsdiabetes
De risicogroepen en de diagnostiek worden beschreven in hoofdstuk ‘Diabetes mellitus’, par. 4. Rubella
Sedert de invoering van het rubella-vaccinatieprogramma in 1961 lijkt routinematige rubellaserologie niet zinvol meer te zijn. Wel kan het zinvol zijn om bij bepaalde zwangeren, bv. zij die door lang verblijf in het buitenland of om andere redenen de vaccinatie gemist zouden kunnen hebben rubella-serologie (IgM en IgG) aan te vragen. Het is verstandig na een contact met een persoon met exantheem de aard van het contact (data eerste en eventuele volgende contacten en datum begin van exantheem bij de contactpersoon) maar ook de betreffende contactpersoon zelve te onderzoeken (op rubellatiter).
Symptomen in geval van infectie: afwezig of lichte prodromen met koorts, keelpijn, malaise en lymfklieren (nek), gevolgd door exantheem, soms met artralgieën.
De bepaling van IgG-anti-rubella dient om de vaccinatiestatus (immuniteit) vast te stellen, de bepaling van IgM- en IgG-anti-rubella om een recente infectie vast te stellen of uit te sluiten. Overigens is foetale beschadiging niet meer te verwachten als de besmetting plaats heeft na 20 weken zwangerschap.
Verder in deze paragraaf:
 |
Print deze pagina |
|
